7月17日，湖南省醫(yī)保局、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕25號）。
《通知》顯示，湖南計劃到2025年，各市州根據(jù)縣市區(qū)自主申報結(jié)果原則上確定不少于1個地區(qū)實施基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點。全省統(tǒng)一自2025年7月1日實施改革
實施范圍為試點地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等），二級及以上醫(yī)院不參與。
《通知》顯示，為實現(xiàn)目標，湖南制定了若干改革措施，分為居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、簽約服務、協(xié)議管理和藥品采購使用幾個方面。
居民醫(yī)保部分涉及籌資標準、待遇水平、支付方式、評估清算和二次分配。
職工醫(yī)保則是疊加享受改革政策和門診共濟保障，同樣有基礎(chǔ)人頭費等標準。簽約服務需要自愿選擇定點機構(gòu)，協(xié)議管理強調(diào)規(guī)范診療和轉(zhuǎn)診，藥品采購必須通過省集采平臺，零加成。
對于居民醫(yī)保而言，籌資標準機待遇水平都有相應調(diào)整和規(guī)定：
1.籌資標準。公共衛(wèi)生服務項目由基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障，2025年補助標準60元/人/年；居民普通門診籌資總額=居民醫(yī)保參保人數(shù)×基礎(chǔ)人頭費，并控制在當年居民醫(yī)保基金總額的10%以內(nèi)，原則上，2025年基礎(chǔ)人頭費不低于85元/人/年。具體由縣級醫(yī)保部門商衛(wèi)生健康部門確定，報市級醫(yī)保部門備案同意后實施，以后根據(jù)改革運行情況動態(tài)調(diào)整。
2.待遇水平。一個自然年度內(nèi)，在參保地簽約家庭醫(yī)生的居民，在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普通門診就診時，不設(shè)起付線，醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診診療服務按70%比例報銷，特定政策清單項目內(nèi)容按90%比例報銷，醫(yī)保支付限額長沙560元、其余市州420元；在簽約家庭醫(yī)生門診就診時，不再收取診查費。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的居民在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按原普通門診統(tǒng)籌政策實施保障，在參保地簽約的居民在非簽約定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的普通門診醫(yī)療費用由個人自行負擔或從家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶中共濟支付。
政策通過"資金-服務-監(jiān)管"閉環(huán)設(shè)計，推動醫(yī)療資源下沉和基層能力提升，直接利好參保群眾（尤其是慢病患者）、基層醫(yī)療機構(gòu)和合規(guī)醫(yī)藥企業(yè)，但對依賴高費用模式的企業(yè)和未能適應基層市場的機構(gòu)構(gòu)成挑戰(zhàn)。長期看，分級診療格局的強化和健康管理服務的普及將是核心趨勢。
該《通知》落地執(zhí)行后，我們也應該看到基層機構(gòu)能力瓶頸，也就是若基層醫(yī)療人員技術(shù)或設(shè)備不足，可能影響服務包落地效果，導致參保人流失。
基金監(jiān)管存在風險，按人頭付費模式下，需警惕基層機構(gòu)為節(jié)省成本而降低服務質(zhì)量或推諉重癥患者。
而對于醫(yī)藥企業(yè)轉(zhuǎn)型來說存在陣痛，依賴傳統(tǒng)銷售模式的企業(yè)需加速向基層市場適配和數(shù)字化營銷轉(zhuǎn)型。
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