當(dāng)?shù)貢r間3月8日，美國商業(yè)保險公司Cigna和藥品福利管理公司ESI宣布，雙方已簽署合約，Cigna將以總價約670億美元收購ESI。交易對價包括ESI的約150億美元債務(wù)，交易方式為現(xiàn)金及換股，ESI股東將獲得每股48.75美元現(xiàn)金以及合并后公司的0.2434股。本次交易已獲雙方董事會批準(zhǔn)。
Cigna是全美的商業(yè)保險公司之一，為全美及全球其他地區(qū)個人提供醫(yī)療保健、保險服務(wù)。在鳳凰城大都會區(qū)，Cigna運(yùn)營了一個HMO，并配備衛(wèi)星診所，稱為Cigna Medical Group。
Cigna在2015-2017年三年的營收依次為378.8、396.7、416.2億美元，盈利依次為20.9、18.7、22.4億美元。
ESI集團(tuán)，全稱為Express Scripts (快捷藥方公司），是全美PBM（藥品福利管理）公司。按其2016年年報數(shù)據(jù)，其覆蓋了全美超過95%的零售藥店，年度營收達(dá)到1002億美元，凈利潤為34億美元。
2011年，ESI以291億美元的價格對Medco公司發(fā)出收購要約，該公司曾一度服務(wù)3000多萬的參保人群，是全美第二大PBM公司。此項(xiàng)交易在經(jīng)歷了美國商務(wù)部門長達(dá)半年的反托拉斯調(diào)查之后，于次年三月正式批準(zhǔn)。該項(xiàng)交易也使得新的ESI集團(tuán)成為全美最有話語權(quán)的PBM公司，覆蓋了8000萬以上的參保人群，年處理處方量達(dá)到14億張，并使得集團(tuán)的營收突破了千億美元。
將Cigna和ESI公司發(fā)展歷程及經(jīng)營數(shù)據(jù)作比對的話，可以看到ESI無論在業(yè)務(wù)還是營收上都高過Cigna，這也讓美國同行評價該筆交易“出人意料”。
合并后醫(yī)療保險、PBM業(yè)務(wù)或產(chǎn)生協(xié)同
前述提到，Cigna公司主營業(yè)務(wù)為健康保險，ESI主營業(yè)務(wù)為PBM業(yè)務(wù)，合并之后，二者或產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。
PBM，全稱為Pharmacy Benefit Management，直譯為藥品福利管理，是一種專業(yè)化的醫(yī)療第三方服務(wù)。嚴(yán)格來說，PBM是美國醫(yī)療保障體系下的產(chǎn)物。美國的醫(yī)保制度不同于中國及歐洲一些國家的全民醫(yī)保制度，醫(yī)保基金由政府統(tǒng)籌管理，美國醫(yī)療保障的模式是企業(yè)為員工購買，主要管理方是商保。
在這種情況下，保險機(jī)構(gòu)為了降低支出，想出了各種辦法來控制醫(yī)療費(fèi)用。比如健康維護(hù)組織HMO、優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu) PPO、定點(diǎn)服務(wù)組織POS、責(zé)任醫(yī)療組織ACO等。
其主要操作方式就是由后付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒瘫O(jiān)控的管理式醫(yī)療，以健康管理、疾病預(yù)防、按病種付費(fèi)等模式嚴(yán)格控制醫(yī)療支出，為保險機(jī)構(gòu)和企業(yè)主省錢。
PBM的主要業(yè)務(wù)如下：
1.藥品使用管理。這部分是PBM的重點(diǎn)，其主要操作手法是PBM與相關(guān)科研、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，制定處方目錄（類似于社保目錄或基藥目錄），要求與PBM合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量在目錄當(dāng)中選擇藥物，否則不予報銷；其二是使用權(quán)批準(zhǔn)，針對新藥或不在處方目錄中的藥品，在使用時必須征得PBM和保險機(jī)構(gòu)的同意，減少高價藥的使用；其三是藥物聯(lián)合運(yùn)用警告，當(dāng)醫(yī)生開出處方之后，上傳處方以檢測其聯(lián)合用藥、副作用等；其四是控制總體的處方量，避免大處方是過度處方。
2.藥品獲取方式干預(yù)。美國藥品流通結(jié)構(gòu)與中國有較大的差異，其主要流通渠道在院外，院內(nèi)渠道比院外渠道價格高。PBM也由此入手，建議患者在院外零售或者以郵購的方式獲得藥品，降低藥品成本。
3.差異化支付比例。PBM針對不同類型的處方情況設(shè)計(jì)了不同的支付方式，其一是原研藥和仿制藥設(shè)計(jì)了不同的支付比例，推薦使用仿制藥和價格較低的通用藥；其二是根據(jù)與藥企的談判結(jié)果動態(tài)調(diào)整保險支付比例，超過由患者自費(fèi)；其三是在用藥總額中限定保險支付的比例及金額，超過該部分也要求患者自費(fèi)。
4.慢病管理。由于PBM覆蓋的個人會員當(dāng)中有相當(dāng)數(shù)量的慢病患者，所以PBM針對這類人群設(shè)計(jì)了長效的動態(tài)監(jiān)督機(jī)制，通過對慢病患者進(jìn)行長期的教育，提高患者用藥的依從性，降低大病風(fēng)險。
如果PBM和健康保險合為一體，或能更好地進(jìn)行以上流程，幫助雇主及個人參保者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出。
Cigna和ESI的交易不是美國市場近期唯一圍繞PBM和健康保險業(yè)務(wù)展開的交易。2017年12月，美國另一健康險巨頭Anthem保險被全美的醫(yī)藥零售商CVS以690億美元收購，并購的著力點(diǎn)也主要放在商業(yè)保險和PBM業(yè)務(wù)的協(xié)同上。
美國PBM市場或生變
多項(xiàng)巨額并購，似乎美國同行正在“抱團(tuán)取暖”。原因在于，美國醫(yī)療保障體系正經(jīng)歷深刻變革，《平價醫(yī)療法案》廢除與否的不確定性正在加劇。
《平價醫(yī)療法案》自2010年開始實(shí)施，主要目的是增加醫(yī)療保險的覆蓋率及控制醫(yī)療費(fèi)用支出，措施包括為低收入人群提供醫(yī)保補(bǔ)助、強(qiáng)制企業(yè)為雇員購買保險、禁止保險公司拒絕帶病投保和調(diào)高保費(fèi)，以及更細(xì)致的保險計(jì)劃，包括檢查、藥物、手術(shù)等。
在實(shí)行6年之后，“平價醫(yī)療法案”引來諸多非議，質(zhì)疑其在控制醫(yī)療費(fèi)用支出增長上的作用。有數(shù)據(jù)顯示，美國人均醫(yī)療費(fèi)用在2010年為8402美元，到了2014年上漲至9523美元，增幅為13.3%；另外，給低收入人群的醫(yī)保補(bǔ)助存在濫用的情況。
在這種情況下，美國正謀求更改或廢除平價醫(yī)療法案，醫(yī)療行業(yè)由此面臨政策調(diào)整的壓力。主要表現(xiàn)為政府對藥品定價的介入、醫(yī)療支付方式改革、PBM（藥品福利管理）更加激進(jìn)、醫(yī)藥分銷和零售利潤進(jìn)一步壓縮等。
受此影響，美國醫(yī)藥行業(yè)進(jìn)行了大規(guī)模的行業(yè)整合：如沃爾格林與聯(lián)合博姿合并、謀求收購全美第三大醫(yī)藥零售商Rite Aid，CVS收購了Target旗下零售藥店和便捷診所、近期并購安泰等。再加上Cigna和ESI的合并，可以判斷美國醫(yī)療保險及藥品市場正不斷承壓。
未來，美國市場圍繞保險控費(fèi)和醫(yī)藥零售業(yè)務(wù)的行業(yè)并購整合或?qū)⒊掷m(xù)。
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