ORBITA研究結(jié)果自發(fā)表后一直爭(zhēng)議不斷，近日，《柳葉刀》雜志更是連發(fā)9篇通訊文章，對(duì)ORBITA研究的樣本量大小、主要終點(diǎn)設(shè)計(jì)、患者類型、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等提出質(zhì)疑，認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎解讀該研究結(jié)果，尤其是指南修訂和臨床實(shí)踐改變。同時(shí)研究者對(duì)此進(jìn)行了回應(yīng)。（Lancet. 2018,392: 25 ）
ORBITA是首個(gè)在穩(wěn)定性心絞痛患者中比較PCI與假手術(shù)的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究納入200例單支血管狹窄≥70%的穩(wěn)定性心絞痛患者，在接受6周藥物治療后，隨機(jī)分至PCI組（105例）或假手術(shù)組（95例）?；颊卟∽兊钠骄M窄為84.4％，冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）為0.69，瞬時(shí)無波比為0.76。隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，兩組運(yùn)動(dòng)時(shí)間分別增加28.4 s和11.8 s，組間無顯著差異，表明PCI與安慰效應(yīng)相似，挑戰(zhàn)了過去40年的臨床經(jīng)驗(yàn)。
而中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院周勝華等提出，PCI組運(yùn)動(dòng)時(shí)間增量等參數(shù)未觀察到顯著變化，可能由于樣本量相對(duì)較小。而且，ORBITA研究僅隨訪6個(gè)月，無法顯示組間長期差異。
另外，包括周勝華在內(nèi)的多位學(xué)者對(duì)FFR使用提出質(zhì)疑。穩(wěn)定性心絞痛患者PCI的長期結(jié)果可能受靶血管的FFR狀態(tài)影響。FAME 2研究顯示，F(xiàn)FR≤0.80的病變行PCI相比藥物治療可改善長期結(jié)果并具有高成本效益。然而，在ORBITA中，29％患者的FFR>0.80，可能會(huì)影響其有效性。
此外，有學(xué)者認(rèn)為，ORBITA試驗(yàn)在主要終點(diǎn)分析中存在重大統(tǒng)計(jì)問題。兩組隨機(jī)前運(yùn)動(dòng)時(shí)間存在明顯不平衡，PCI組比假手術(shù)組長38 s，而基線運(yùn)動(dòng)時(shí)間較短的患者可能在6周后運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加的更多，趨均數(shù)回歸常通過ANCOVA方法校正，而研究者使用雙樣本T檢驗(yàn)。相比之下，ANCOVA方法會(huì)增加平均治療差異，縮小置信區(qū)間，并產(chǎn)生更小的P值。僅憑統(tǒng)計(jì)學(xué)原因，“PCI不會(huì)增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間”的結(jié)論是不合適的。
對(duì)此，研究者表示，幾位學(xué)者對(duì)樣本量計(jì)算的擔(dān)憂毫無根據(jù)，他們似乎將事件計(jì)數(shù)試驗(yàn)與測(cè)量連續(xù)變量的試驗(yàn)混為一談。為了能夠檢測(cè)90 s的效果（如ACME研究），每組需要12例患者；而且不理解為什么PCI需要超過6周才能緩解狹窄，解剖和血液動(dòng)力學(xué)緩解是立即的，6周負(fù)荷超聲顯示缺血幾乎完全消除。
研究者還認(rèn)為，幾位學(xué)者誤解了FFR在臨床決策和FAME 2試驗(yàn)中的作用。首先，嚴(yán)重病變或缺血檢查結(jié)果陽性時(shí)臨床上不需要FFR，F(xiàn)FR的作用在于不確定的病變。ORBITA的所有患者都已達(dá)到PCI的臨床標(biāo)準(zhǔn)，因此不需要臨床FFR。其次，盡管FAME 2常被視為FFR指導(dǎo)試驗(yàn)，但其并未強(qiáng)制要求FFR測(cè)量。而ORBITA中對(duì)所有患者測(cè)量了FFR，且特意將FFR值在臨床相關(guān)范圍內(nèi)的患者隨機(jī)分組，以研究FFR對(duì)效應(yīng)值的影響。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法方面，雖然ANCOVA更適合獲取的數(shù)據(jù)分析，但分析方法是在獲取數(shù)據(jù)之前預(yù)先指定的。
原標(biāo)題：爭(zhēng)論｜ORBITA研究指出，穩(wěn)定性心絞痛PCI與安慰組等效？柳葉刀連發(fā)9文質(zhì)疑……
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