大型三級(jí)教學(xué)醫(yī)院派遣專家支援地方醫(yī)療，是再尋常不過的事情?？稍陧n國(guó)，這樣的舉動(dòng)卻成了醫(yī)生罷工的導(dǎo) 火索，原因在于：派遣的出發(fā)點(diǎn)并非是人道主義的支援，而是趁機(jī)砍掉一直處于虧損的急診科、婦產(chǎn)科和兒科，以保持醫(yī)院利潤(rùn)。

       上文是韓國(guó)醫(yī)療劇《Life》中的劇情。但這樣荒誕的劇情，在韓國(guó)追求利潤(rùn)的醫(yī)院里，完全有可能成為現(xiàn)實(shí)。該劇編劇李秀妍是韓國(guó)最火的編劇，她說：韓國(guó)醫(yī)療界的問題很多，我能做的事情很少。我就想，哪怕揭露一點(diǎn)也行，所以創(chuàng)作了這部劇。

       雖然《Life》才剛剛推出，已被網(wǎng)友列為年度前三。劇情一開始，角色輪番上演：利益至上的管理者、**分裂的醫(yī)生、冷酷無情的財(cái)團(tuán)、私吞巨款的院長(zhǎng)......在這戲臺(tái)上，看似正派的醫(yī)生，也會(huì)誤殺患者，看似狡詐的商人，也有溫情的一面，這些人站在各自的立場(chǎng)上，斗爭(zhēng)、撕扯、妥協(xié)、虛與委蛇。

       有人在評(píng)論中寫道，“韓劇終于把手伸向了醫(yī)療體系的黑暗面。”在討論韓國(guó)醫(yī)療的問題之前，有必要了解一下韓國(guó)的醫(yī)療體系。

       1989年已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保

       OECD的數(shù)據(jù)顯示，2016年，韓國(guó)人均壽命為82.2歲，其中女性平均壽命為85.5，男性為79。從整體來看，韓國(guó)的醫(yī)療水平超過很多亞洲國(guó)家，其醫(yī)療支出占韓國(guó)GDP的7.8%。這在很大程度上得益于其全民醫(yī)保體系。

       實(shí)際上，早在1989年，韓國(guó)就實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。通過全民健康保險(xiǎn)National Health Insurance（NHI）和醫(yī)療救助項(xiàng)目（Medical Aid Program），韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了全體國(guó)民。甚至在韓國(guó)居住的外國(guó)人，只要拿到了韓國(guó)移民辦公室的外來人員登記卡（Alien Registration Card, ARC），也可申請(qǐng)NHI。

       NHI覆蓋了韓國(guó)總?cè)丝诘?7.1%，其余2.9%人口的醫(yī)療保險(xiǎn)由Medical Aid項(xiàng)目提供。NHI針對(duì)全體公民，其中在職人員的保費(fèi)為工資的5.08%，公司和個(gè)人分別支付50%。非在職人員的保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)收入水平而定，會(huì)考慮個(gè)人的收入、資產(chǎn)、年齡、性別等。對(duì)于居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)或島上的居民，保費(fèi)會(huì)酌情降低。實(shí)際就診中，住院患者一般只需支付費(fèi)用的20%，門診患者根據(jù)就診機(jī)構(gòu)不同，共付費(fèi)用在30%到60%不等。對(duì)于癌癥、心血管疾病、腦血管疾病、罕見病、結(jié)核病和嚴(yán)重?zé)齻?，患者共付費(fèi)用只占5%到10%。此外，NHI還設(shè)定了患者共付費(fèi)用的天花板：若連續(xù)6個(gè)月內(nèi)，患者共付費(fèi)用達(dá)到2400美元，可不必再支付共付費(fèi)用。

       Medical Aid則主要針對(duì)罕見病患者、低保戶、18歲以下青少年和兒童等，由政府全額報(bào)銷。

       醫(yī)保覆蓋越多，醫(yī)院越賠錢？

       雖然全民醫(yī)保保障了基本醫(yī)療服務(wù)，但韓國(guó)的醫(yī)療體系卻不能“全民滿意”，尤其是醫(yī)療提供者。

       《Life》中醫(yī)院管理者抱怨：“患者不能支付的費(fèi)用，政府報(bào)銷，可政府只給一個(gè)基本費(fèi)用。”其造成的結(jié)果是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)入不敷出，醫(yī)生收入過低。原因在于，韓國(guó)的醫(yī)保覆蓋項(xiàng)目由政府定價(jià)，但其定價(jià)較低，雖然患者費(fèi)用降低了，但醫(yī)院在這樣的醫(yī)療項(xiàng)目上經(jīng)常入不敷出。這樣的政策還曾引起醫(yī)生不滿，甚至上街游行。

       2017年12月10日，因反對(duì)“文在寅醫(yī)改”，上萬名韓國(guó)醫(yī)生在首爾游行，斥責(zé)醫(yī)改“威脅醫(yī)生生存權(quán)”。“文在寅醫(yī)改”的核心在于，將超聲波、磁共振成像等3800余項(xiàng)原來不在報(bào)銷范圍內(nèi)的自費(fèi)項(xiàng)目，分階段納入醫(yī)保范圍。醫(yī)改計(jì)劃的推出得到不少韓國(guó)中下層民眾的支持，但也受到了醫(yī)生方面的強(qiáng)烈反對(duì)。

       醫(yī)生之所以反對(duì)是因?yàn)?，不在醫(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生可自主定價(jià)。一旦這些項(xiàng)目納入醫(yī)保之后，其價(jià)格就會(huì)下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入都會(huì)受到影響。參加集會(huì)游行的人指出，若醫(yī)改計(jì)劃強(qiáng)制推行，必將使很多中小醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院盈利惡化，甚至?xí)媾R破產(chǎn)。

       《Life》劇中胸外科科長(zhǎng)周慶文曾工作過的醫(yī)院就是如此下場(chǎng)。他在劇中發(fā)問：“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療院每年會(huì)創(chuàng)造三四十億的財(cái)政赤字，三四十億是一個(gè)驚人的數(shù)字，全都是我們的稅款，但您可知慶尚南道（相當(dāng)于一個(gè)省）全年財(cái)政收入是多少？12兆韓元。因?yàn)楸幻駹I(yíng)醫(yī)院擠壓，這片土地上僅存不到10%的公共醫(yī)療院要被關(guān)閉的理由就是因?yàn)槿氖畠|的赤字，是慶尚南道一年財(cái)政收入的0.025%。我一直想問，就那么舍不得這三四十億嗎？就那么渴求這筆錢嗎？”

       屏幕快照 2018-08-09 11.57.02_meitu_1.jpg

       韓國(guó)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占醫(yī)療資源的90%

       《Life》中，由于所屬大學(xué)被私營(yíng)企業(yè)收購(gòu)，全國(guó)排名前五的大學(xué)附屬醫(yī)院也變?yōu)樗綘I(yíng)企業(yè)的一部分，醫(yī)生和護(hù)士成為企業(yè)的“員工”。這并沒什么可驚訝的，因?yàn)樗綘I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占韓國(guó)醫(yī)療資源的90%，包括大型醫(yī)院和醫(yī)生診所。

       作為私營(yíng)企業(yè)的一部分，很難不考慮成本和利潤(rùn)。這也是為什么劇中的虧損科室被砍掉的原因。

       為了增加利潤(rùn)，很多醫(yī)院利用醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的自由，增加收費(fèi)高的項(xiàng)目，這些舉措同時(shí)帶來了一系列的問題，如抗生素濫用，醫(yī)生開具高昂的檢查，剖腹產(chǎn)比例高達(dá)43%等。OECD發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，韓國(guó)每10萬人的CT和MRI設(shè)備數(shù)為3.71臺(tái)和1.90臺(tái)，超出了英國(guó)、法國(guó)、加拿大、瑞典、美國(guó)等國(guó)家，也高于OECD國(guó)家平均水平的2.27臺(tái)和1.23臺(tái)。為了增加利潤(rùn)，劇中被企業(yè)派來醫(yī)院的管理者還考慮將患者數(shù)據(jù)賣給保險(xiǎn)公司。

       相比于私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公共醫(yī)療只占所有醫(yī)療資源的10%。占比10%的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在很多問題，正如劇中所說，患者抱怨醫(yī)護(hù)人員不親切，醫(yī)療設(shè)施破舊。但即便如此低保戶們、農(nóng)村的老年人、小孩子們?nèi)圆坏貌辉诠册t(yī)療機(jī)構(gòu)尋求幫助。

       若是出于人道主義的幫扶，派遣醫(yī)護(hù)人員到地方不會(huì)受到抵制，因?yàn)轫n國(guó)存在嚴(yán)重的醫(yī)療資源分布不均問題。為了利益化，大多數(shù)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都位于城市地區(qū)，92.1%的醫(yī)生和90.8%的病床都在城市地區(qū)。醫(yī)療資源分布如此不均，醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化更無從談起?？身n國(guó)政府卻沒有任何政策改變這種私營(yíng)主導(dǎo)的醫(yī)療系統(tǒng)。

       從最新劇情來看，虧損的科室暫時(shí)保住了，后續(xù)如何解決？也許劇中這段對(duì)比可以回答：“真正的問題，不是關(guān)閉本身。當(dāng)時(shí)的醫(yī)療院確實(shí)存在很多問題，是，我承認(rèn)。但是發(fā)現(xiàn)問題，其實(shí)是修改錯(cuò)誤使得醫(yī)療院重新有效運(yùn)作的機(jī)會(huì)，（這個(gè)機(jī)會(huì)）就那樣浪費(fèi)掉了。那是拯救地方醫(yī)療的最后的機(jī)會(huì)，就那樣毀掉了。”