什么是ED？在中國(guó)，這是大街小巷張貼的小廣告中最常見(jiàn)的一種疾病名稱，也是現(xiàn)實(shí)中對(duì)男人來(lái)說(shuō)諱莫如深的一種疾病——男性勃起功能障礙，俗稱“陽(yáng)痿”。

       據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，45歲以上的中年男性患該病率高達(dá)30%，且有逐年上升的趨勢(shì)。ED的出現(xiàn)不僅僅是性功能障礙的表現(xiàn)，同時(shí)也變相說(shuō)明整個(gè)身體已處于完全亞健康狀態(tài)。

       在國(guó)內(nèi)，ED藥品市場(chǎng)呈現(xiàn)出無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的特點(diǎn)。盡管世界衛(wèi)生組織（WHO）曾發(fā)表聲明稱，因仿制藥的一些問(wèn)題造成患者健康的損害和死亡，原因主要來(lái)自于仿制藥品的生產(chǎn)質(zhì)量以及藥品活性中的藥品雜質(zhì)問(wèn)題，但由于對(duì)原研藥與仿制藥不甚了解，仍有很多人在藥品價(jià)格與品質(zhì)、原研與仿制上“糾結(jié)”。

       差異不僅限于創(chuàng)與仿

       從藥物研發(fā)的角度，可以將市場(chǎng)上的藥品分為原研藥與仿制藥兩種。原研藥是指原創(chuàng)性新藥，經(jīng)過(guò)對(duì)成千上萬(wàn)種化合物層層篩選和嚴(yán)格的臨床前和臨床試驗(yàn)才得以獲準(zhǔn)上市；仿制藥是指與原研藥具有相同活性成分、劑量組成、給藥途徑、作用以及適應(yīng)證，可以在形狀、釋放機(jī)制、包裝和有效期等方面有所不同的藥品。

       日前在京召開(kāi)的一場(chǎng)“原研藥與仿制藥研討會(huì)”上，北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心教授張志超表示，中國(guó)是藥品仿制大國(guó)，目前中國(guó)本土企業(yè)生產(chǎn)的藥品中約有97%為仿制藥，在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)仿制藥和進(jìn)口專利藥在療效上存在差異，甚至同一品種的仿制藥，在不同企業(yè)之間、同一企業(yè)的不同批次之間也存在著療效的差異。

       “工藝和批間差異均可能影響藥品質(zhì)量。”張志超表示，由于專利藥的制劑工藝都是保密的，仿制藥品只能根據(jù)處方組成和給藥途徑自行進(jìn)行工藝的研究和驗(yàn)證，這種工藝的差別也就有可能導(dǎo)致療效和安全性的差異。

       張志超表示，歐美國(guó)家，工藝、設(shè)備等經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證，批次間差異很小，產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定、重現(xiàn)性好；我國(guó)工藝、設(shè)備等驗(yàn)證不夠充分，批次間差異較為明顯，產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定，重現(xiàn)性較差。

       此外，仿制藥的質(zhì)量也是參差不齊。張志超指出，藥品從生產(chǎn)到流通要經(jīng)過(guò)多重環(huán)節(jié)，如原料藥的運(yùn)輸和儲(chǔ)存、藥品的壓制成型和分裝等，都會(huì)影響藥品品質(zhì)，也都考驗(yàn)藥企的生產(chǎn)線，而一些中小企業(yè)就會(huì)在其中某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，影響藥品最終的質(zhì)量。

       參比制劑決定仿制藥質(zhì)量

       參比制劑是被仿制藥仿制的對(duì)象，是一批處方工藝合理、質(zhì)量穩(wěn)定、療效確切的藥品。在進(jìn)行生物等效性的實(shí)驗(yàn)中，國(guó)際上多選用原研藥品作為參比制劑。但在中國(guó)、韓國(guó)、印度、巴西等國(guó)家，還存在大量拿仿制藥當(dāng)參比制劑的現(xiàn)象。

       “兩種藥品是否存在同樣的效果是通過(guò)觀察患者血液內(nèi)藥物濃度的變化來(lái)進(jìn)行判斷的，如果濃度變化所形成的峰值和形狀都相似，就表明這兩種藥具有生物等效性。”張志超表示，目前國(guó)際上主要通過(guò)模擬人體環(huán)境的溶出試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行藥品生物等效性的對(duì)比，通過(guò)這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的藥品則可以上市。但是，由于許多國(guó)家在進(jìn)行這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的參比制劑往往不是原研藥，這直接導(dǎo)致不同廠家生產(chǎn)的同一品種藥品療效會(huì)存在很大差別。

       為此，2016年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》，以保障藥品安全性和有效性；2018年，經(jīng)國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)專家委員會(huì)審核確定發(fā)布的仿制藥參比制劑目錄（第十二批）中，ED治療藥“萬(wàn)艾可”也位列其中。

       張志超表示，國(guó)際上的諸多案例已提醒全球要密切關(guān)注仿制藥帶來(lái)的挑戰(zhàn)。他相信未來(lái)中國(guó)會(huì)繼續(xù)加大仿制藥的質(zhì)量檢測(cè)，并將更多優(yōu)質(zhì)藥物投入到男科領(lǐng)域。

       藥品活性成分與溶解、溶出度更重要

       日常生活中，患者在選擇藥物治療時(shí)，除遵醫(yī)囑外，往往會(huì)更多考慮醫(yī)保及價(jià)格因素。那么，同樣成分的較低價(jià)格的仿制藥與原研藥又有何區(qū)別？

       在第四屆全國(guó)性與生殖大會(huì)上，從事原研藥與仿制藥研究的哈佛醫(yī)學(xué)院教授R Preston Mason在《世界仿制藥發(fā)展進(jìn)展——以原研藥VS仿制藥最新實(shí)驗(yàn)結(jié)果為例》的學(xué)術(shù)報(bào)告中指出，對(duì)于藥品來(lái)說(shuō)，買(mǎi)的藥物沒(méi)效，其實(shí)才是最貴的醫(yī)療費(fèi)用的支出，該結(jié)論來(lái)自于他在過(guò)去所做的大量有關(guān)原研藥與仿制藥的實(shí)驗(yàn)。

       R Preston Mason表示，美國(guó)市場(chǎng)上80%的藥品是仿制藥，仿制藥在疾病的治療和降低疾病負(fù)擔(dān)方面，對(duì)于醫(yī)生及支付方來(lái)說(shuō)都非常重要，所以美國(guó)對(duì)仿制藥的要求非常嚴(yán)格。

       “仿制藥品一般都比較便宜，但往往低價(jià)會(huì)伴隨一些相關(guān)問(wèn)題，比如藥物活性成分的含量會(huì)影響到藥物的效果，甚至產(chǎn)生**，還有藥品在體內(nèi)釋放及崩解的整個(gè)過(guò)程，崩解和溶出速度慢，患者得到的收益效果也會(huì)降低。”R Preston Mason說(shuō)。

       以ED常見(jiàn)西藥“偉哥”為例，R Preston Mason通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，藥物崩解度方面，在人體胃液正常條件下，國(guó)產(chǎn)仿制偉哥的崩解遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于原研偉哥。一段時(shí)間之后，仿制偉哥依舊沒(méi)有進(jìn)行完全的崩解。在藥物崩解的過(guò)程中會(huì)有很多影響因素，其中輔料非常重要（會(huì)影響藥物的質(zhì)量、分解劑的質(zhì)量和數(shù)量、潤(rùn)滑劑的質(zhì)量和數(shù)量、藥物的硬度以及顆粒物理性質(zhì)）。

       而在藥物溶出度方面，受生產(chǎn)流程的操作、輔料質(zhì)量與含量的差異、壓片過(guò)程中的設(shè)計(jì)和包衣等影響，國(guó)產(chǎn)仿制偉哥的溶出速度比原研偉哥的溶出速度慢三到四倍。原研偉哥在5分鐘內(nèi)基本可以完全釋放，而國(guó)產(chǎn)偉哥的釋放過(guò)程持續(xù)到了15分鐘。

       對(duì)于這個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，張志超表示：“從臨床上看國(guó)產(chǎn)偉哥和原研偉哥還是有差別的，很多患者反映原研偉哥起效快，國(guó)產(chǎn)偉哥則起效慢。其實(shí)從價(jià)格角度算下來(lái)，國(guó)產(chǎn)偉哥是50毫克，而原研偉哥以100毫克為主，平均下來(lái)原研的甚至比國(guó)產(chǎn)的更便宜。”

       關(guān)于仿制藥的藥物活性成分的純度方面，通過(guò)液質(zhì)聯(lián)用的方法進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，國(guó)產(chǎn)仿制偉哥除了藥物活性成分外，還被檢查出含有不同的雜質(zhì)成分，這些雜質(zhì)成分也會(huì)導(dǎo)致藥物的活性以及藥物功能降低。

       目前，全世界關(guān)于仿制藥品的評(píng)估主要是進(jìn)行生物等效性的實(shí)驗(yàn)，但它有一定的局限性，為此R Preston Mason呼吁國(guó)家制定仿制藥品指南，因?yàn)榛颊咝枰恍┛煽康乃幬飦?lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的效果；醫(yī)生期待獲得與臨床試驗(yàn)結(jié)果相符的治療效果；政府或者其他的醫(yī)保支付方、費(fèi)用支付方則要保證支出更有價(jià)值。（文中如無(wú)特殊說(shuō)明，“仿制藥”均指針對(duì)ED的仿制藥品。）