長期以來，市場對中國醫(yī)保體系的概括一直是六個(gè)字：廣覆蓋、低水平。這六個(gè)字背后意味著現(xiàn)在的醫(yī)保有哪些特點(diǎn)？個(gè)人醫(yī)療保障在一個(gè)什么樣的水平？醫(yī)療保障缺口有哪些？本文將就此做一個(gè)簡要的分析。
第一，醫(yī)保設(shè)計(jì)的核心目標(biāo)是覆蓋大部分人，也就是廣度，而不是深度，或者說是保障的程度。因此，醫(yī)保發(fā)展的首要目的是先將大部分人納入保障范圍，尤其是新農(nóng)合，從2005年的參保率僅為75.66%上升到2016年的98.8%，人群覆蓋率是發(fā)展的核心。在這樣快速的廣度增加過程中，醫(yī)保相對設(shè)置了比較低的進(jìn)入門坎，尤其是新農(nóng)合，2005年人均籌資只有42元，到2015年才提高到380元。讓大部分人先擁有一定形式的保障是醫(yī)保發(fā)展的第一目標(biāo)。但從保障上看，中國的醫(yī)保在慢性病和大病的保障上是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。
第二，個(gè)人賬戶與長期整個(gè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的合理運(yùn)作息息相關(guān)。根據(jù)《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)，2016年，個(gè)人賬戶結(jié)余達(dá)5200億元，而當(dāng)年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余為7772億元。在2010年到2016年之間，個(gè)人賬戶結(jié)余的年平均增速為20%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余的年均增速為17%。由于醫(yī)保賬戶也支付OTC，再加上一些網(wǎng)上藥店及零售藥店操作有漏洞，并不需要處方就能夠買藥品，因此很大一部分個(gè)人賬戶的資金被不合理運(yùn)用在OTC和零售端的處方商品，甚至還有一些非藥品上。
同時(shí)，個(gè)人賬戶用于門診保障比較適合日常小病，一旦遇到慢性病或者大病后的門診治療，個(gè)人賬戶是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。缺乏門診統(tǒng)籌保障讓很多城鎮(zhèn)職工一旦需要長期治療則面臨個(gè)人資金池吃緊，然后進(jìn)入自費(fèi)，當(dāng)自費(fèi)部分達(dá)到工資的一定比例后再轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌，但這個(gè)過程中自費(fèi)的比例仍然相當(dāng)高。在這種情況下還有一種可能，就是個(gè)人通過各種方式選擇住院而不是門診治療，這樣就直接獲得統(tǒng)籌而無需經(jīng)過自付段，醫(yī)院出于收入也可能愿意這樣做。這解釋了為什么在中國一些大病的治療住院時(shí)間很長，一些術(shù)后治療通過住院而不是門診方式進(jìn)行。這推高了整體醫(yī)療費(fèi)用，降低了醫(yī)院的服務(wù)效率。
第三，醫(yī)保的各地的籌資和支付情況很不相同，這主要和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平和人口結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。中國的就業(yè)明顯往發(fā)達(dá)東部地區(qū)傾斜，人口流入省的醫(yī)保壓力相對小，而在中西部許多人口流出省，以及東北等傳統(tǒng)行業(yè)發(fā)展受阻導(dǎo)致員工保障吃緊問題較為嚴(yán)重的地區(qū)，醫(yī)保資金流入減少，而老齡化加速，導(dǎo)致資金池吃緊。
除此之外，中國還有相當(dāng)多的醫(yī)保用戶在異地結(jié)算。這些人可能在人口流入省就醫(yī)，然后回到原駐地報(bào)銷。但是人口流入省醫(yī)療條件較好，費(fèi)用也較高，而原駐地的醫(yī)保規(guī)則不一樣，籌資能力也很弱，報(bào)銷過程中除了技術(shù)問題，還有保障和服務(wù)的地區(qū)性差異問題，這里導(dǎo)致很多異地結(jié)算過程中的保障缺失。
此外，可遷移性一直是整個(gè)中國社會(huì)保障體系的問題。雖然現(xiàn)在跨省提取已經(jīng)寬松很多，但異地退休或提取賬戶仍然會(huì)損失一部分金額，這對于流動(dòng)人口非常不利，尤其是農(nóng)民工，會(huì)降低他們參加雇主保險(xiǎn)的意愿，而雇主也有可能以此為由，不為他們繳納社會(huì)保障。這也是農(nóng)民工在許多崗位上雖然職責(zé)已經(jīng)等同于城鎮(zhèn)職工，但卻不能得到相應(yīng)保障的一個(gè)重要原因。
總結(jié)來說，上面三點(diǎn)特性使得中國的醫(yī)保在保障上的出現(xiàn)了三大缺口，門診在保障慢性病和大病后治療上的不足，大病保障整體不足，以及地區(qū)性和籌資能力不同導(dǎo)致的保障差異。
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