美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）近日發(fā)布了首份專家共識(shí)決策路徑文件，針對(duì)可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病新療法在同時(shí)患有2型糖尿?。═2D）和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）成人患者中的治療決策給出了指導(dǎo)意見(jiàn)。該文件已于11月26日發(fā)布在ACC網(wǎng)站，并在線發(fā)表于《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》。
根據(jù)該文件，對(duì)于同時(shí)患有T2D和ASCVD的成人患者，考慮在臨床隨訪時(shí)啟動(dòng)一項(xiàng)醫(yī)生-患者對(duì)話，討論關(guān)于兩類糖尿病新藥的使用：胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。
GLP-1RA和SGLT2i是近年來(lái)涌現(xiàn)出的兩類糖尿病新療法，在T2D臨床治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，同時(shí)在患有心血管疾病的T2D患者群體中能夠降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1RA作用機(jī)制與天然激素GLP-1類似，可促進(jìn)患者進(jìn)食中機(jī)體自身胰島素的分泌，控制血糖水平；SGLT2i則獨(dú)立于胰島素發(fā)揮作用，在腎 臟中選擇性抑制SGLT2，阻斷腎 臟中葡萄糖的再吸收作用，將過(guò)多的葡萄糖通過(guò)尿液排泄到體外，達(dá)到降低血糖水平的作用，而且該降糖作用不依賴于β細(xì)胞功能和胰島素抵抗。
根據(jù)最新文件，在GLP-1RA藥物類別中，來(lái)自諾和諾德的Liraglutide（利拉魯肽）被ACC推薦作為首選的GLP-1RA；而在SGLT2i藥物類別中，來(lái)自勃林格殷格翰-禮來(lái)糖尿病聯(lián)盟的empagliflozin（恩格列凈）被ACC推薦作為首選的SGLT2i。因?yàn)樵诖笠?guī)模心血管預(yù)后研究中，這兩個(gè)藥物在治療患有心血管疾病的T2D成人患者方面已明確證實(shí)可降低心血管（CV）事件風(fēng)險(xiǎn)。
以下是該文件的部分內(nèi)容節(jié)選：
1、SGLT2i選擇有哪些？為什么首選empagliflozin？
目前，SGLT2i已成為T2D臨床治療上一類重要的新口服療法。在T2D患者（大部分同時(shí)患有ASCVD）中開(kāi)展的大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照臨床研究中，兩個(gè)SGLT2i（empagliflozin，canagliflozin）降低了主要不良心血管事件（MACE）和心衰（HF）住院風(fēng)險(xiǎn)，其中empagliflozin還顯著降低了CV死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。這兩個(gè)藥物也同時(shí)對(duì)腎功能有積極作用。
在美國(guó)FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥方面，兩款SGLT2i也存在一些差異，除了治療存在CV疾病的T2D成人患者外，empagliflozin被批準(zhǔn)用于降低CV死亡風(fēng)險(xiǎn)；canagliflozin則被批準(zhǔn)用于降低因CV疾病原因引起的MACE（包括心臟病發(fā)作、中風(fēng)或死亡）風(fēng)險(xiǎn)。
2、GLP-1RA選擇有哪些？為什么首選liraglutide？
GLP-1RA在T2D治療中也顯示出降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的益處。目前，已有6個(gè)GLP-1RA藥物獲得FDA批準(zhǔn)，其中4個(gè)開(kāi)展了心血管預(yù)后研究，但迄今為止只有Liraglutide明確地顯示出顯著降低CV事件風(fēng)險(xiǎn)。
3、首選SGLT2i還是GLP-1RA？
應(yīng)根據(jù)優(yōu)先考慮因素進(jìn)行選擇。首選SGLT2i，患者和醫(yī)生的優(yōu)選考慮下列因素：1）降低MACE和CV死亡；2）預(yù)防心衰住院；3）降低血壓；4）口服療法。
首選GLP-1RA則考慮：1）降低MACE和CV死亡；2）實(shí)質(zhì)性降低體重；3）每周一次（靜脈）給藥；4）估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）持續(xù)＜45ml/mim/1.73m2。
4、SGLT2i和GLP-1RA能否聯(lián)合使用？
可以考慮。迄今為止，還沒(méi)有臨床研究調(diào)查SGLT2i和GLP-1RA聯(lián)合用藥治療ASCVD T2D患者的CV受益。但從作用機(jī)制上來(lái)說(shuō)，這兩類藥物對(duì)胰高血糖素具有相反的作用，提示相互作用的可能性；另外，將兩類藥物聯(lián)合用藥的現(xiàn)金成本可能會(huì)非常高。
然而，在一項(xiàng)28周臨床研究DURATION-8中，每周一次exenatide（一種GLP-1RA）與每日一次dapagliflozin聯(lián)合用藥方案，與單藥方案相比，表現(xiàn)出更大的降低血壓和體重的治療受益。有限的數(shù)據(jù)表明，糖尿病藥物的非降糖作用可能具有疊加性。
將一種SGLT2i與一種GLP-1RA聯(lián)合用藥也符合當(dāng)前的T2D管理指南。盡管這類組合尚未在臨床研究中被證實(shí)降低CV風(fēng)險(xiǎn)，但如果在臨床上適用，似乎有理由將兩類藥物聯(lián)合用藥。
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