北京時間3月18日凌晨，美國心臟病學會（ACC）與美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合制定了《2019 年心血管疾病一級預防指南》。河北省人民醫(yī)院副院長郭藝芳教授對此進行了解讀，總的來看，新指南中關于降糖、降膽固醇、降壓和抗血小板治療方面的推薦建議，與該國現行指南無太大差別。
盡管如此，新指南中仍有一些觀點值得關注。
在降糖治療方面
由于****降糖效果肯定、安全性好、價格適中，仍被推薦為一線降糖藥物。
對于伴有其他心血管危險因素的患者，若經生活方式干預和****治療后血糖不能得到滿意控制，聯(lián)合應用 SGLT-2 抑制劑或 GLP-1 受體激動劑可以改善血糖控制并降低心血管事件風險，因而是合理的。
由此可見，對于不伴心血管合并癥的 2 型糖尿病患者，新指南對這兩類新藥做了更為明確而積極的推薦。
關于降膽固醇治療
新指南從《2018 年美國降膽固醇治療臨床實踐指南》中摘選了部分內容。
在新指南所做的 8 項推薦建議中，LDL-C 降低幅度被作為降膽固醇治療的主要目標。例如：
1）對于 10 年心血管風險 7.5% 至 20% 的個體，建議將 LDL-C 降低 30% 以上。
2）對于 10 年心血管風險 ≥20% 的個體，建議將 LDL-C 降低 50% 以上。
3）對于 40～75 歲的糖尿病患者，無論其 10 年心血管風險如何，均應接受中等強度他汀治療。
4）年齡 20～75 歲、且 LDL-C ≥ 4.9mmol/L 的患者，均應予以耐受劑量他汀治療。
5）伴有多種心血管危險因素的糖尿病患者，應予以高強度他汀治療，將 LDL-C 降低 50% 以上。
關于降壓治療
新指南中關于血壓管理的推薦建議摘自《2017 年美國高血壓臨床實踐指南》。
1）10 年心血管事件風險 ≥ 10%、且平均血壓 ≥ 130/80mmHg 的患者，應予以降壓藥物治療，其降壓目標值為＜130/80mmHg。
2）高血壓合并 CKD 或 2 型糖尿病的患者，亦應將血壓控制在＜130/80mmHg。
3）10 年心血管風險＜10% 的成年人，血壓超過 140/90mmHg 時應啟動降壓藥物治療。
關于阿司匹林的應用
這是新指南中最值得關注的內容。
由于相關研究所得結論不一致，阿司匹林在心血管病一級預防中的作用一直存在爭議。特別是 2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三項研究結果的公布以及最新薈萃分析的發(fā)表，使得阿司匹林在一級預防中的應用價值受到更大質疑與挑戰(zhàn)。
基于最新研究證據，新指南進一步下調了無動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中應用阿司匹林的推薦力度。
新指南建議：
1）對于心血管事件風險較高且不具有出血高危因素的 40～70 歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林（75～100mg/d），但僅為 IIb 級推薦（即可用、可不用但傾向于不用）。
2）年齡＞70 歲的個體，不建議將阿司匹林用于心血管事件的一級預防。
3）伴有任何出血高危因素的個體均不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級預防。
由此可見，美國新指南與歐洲現行指南的觀點趨于一致，下調阿司匹林在心血管病一級預防中的地位已是大勢所趨。
目前我國正在修訂關于阿司匹林在一級預防中應用的指南性文件。美國新指南的觀點，或許對我們具有一定借鑒價值。
以下為指南編譯整理內容：
1. 營養(yǎng)與飲食
2. 運動和體力勞動
1）中等強度有氧運動包括：步行（2.4～4 英里/小時），騎自行車（5～9 英里/小時），交誼舞，積極瑜伽，休閑游泳。
2）高強度有氧運動包括：慢跑/跑步，騎自行車（≥ 10 英里/小時），單人網球，游泳。
3. 患有 2 型糖尿病的成年人
4. 高膽固醇的成年人
5. 增強風險因素
1. 早發(fā) ASCVD 的家族史（男性<55 歲，女性<65 歲）；
2. 原發(fā)性高膽固醇血癥（LDL-C，160-189mg / dL [4.1～4.8mmol/L]; 非 HDL-C 190～219mg/dL [4.9～5.6mmol/L]）；
3. 代謝綜合征：甘油三酯升高 [> 150mg / dL，非禁食]，血壓升高，血糖升高，低 HDL-C（男性<40mg/dL；女性<50mg /dL）是因素，患有以上中的 3 個可使診斷成立；
4. 慢性腎病（eGFR 15～59mL / min /1.73m2），伴或不伴白蛋白尿，未進行透析或腎移植治療；
5. 慢性炎癥，如牛皮癬，RA，狼瘡或 HIV / AIDS；
6. 過早絕經史（40 歲以前）和可使后期 ASCVD 風險增加的妊娠相關疾病的病史，如先兆子癇；
7. 高風險種族/民族（例如南亞血統(tǒng)）；
8. 脂質/生物標志物：與 ASCVD 風險增加有關；
1）持續(xù)升高原發(fā)性高甘油三酯血癥（≥ 175mg/ dL，非空腹）
2）如果可測量：
a）升高的高敏 C 反應蛋白（≥ 2.0mg/ L）；
b）升高的 Lp（a）：其測量的相對指征是早發(fā) ASCVD 的家族史； Lp（a）≥ 50 mg/ dL 或 ≥ 125nmol/ L 構成增強風險因素， 尤其高水平 Lp（a）；
c）升高的 apoB（≥130mg/dL）：其測量的相對指征是甘油三酯 ≥ 200mg/dL；≥ 130mg/ dL 的水平對應于 LDL-C> 160mg / dL，構成增強風險因素；
d）ABI（<0.9）。
6. 血壓高或患有高血壓病的成年人
7. 煙草使用的治療
8. 阿司匹林的使用
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