醫(yī)療服務(wù)行業(yè)正經(jīng)歷發(fā)展的拐點(diǎn)，產(chǎn)業(yè)集團(tuán)放慢了擴(kuò)張的步伐，投資機(jī)構(gòu)手握資產(chǎn)進(jìn)退維艱，A股上市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)的寥寥無(wú)幾，當(dāng)年誓言多元化進(jìn)軍醫(yī)療的金主們?nèi)缃窀鲬研氖?。如人飲水，冷暖自知?/p>

       中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上市公司在招股說(shuō)明書(shū)里經(jīng)常喜歡使用這樣的表述：“根據(jù)弗若斯特沙利文的資料，本集團(tuán)在某某細(xì)分領(lǐng)域的私立醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)占據(jù)領(lǐng)先的市場(chǎng)地位……”，其中的自豪之情躍然紙上。這也是一些中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院比較悲情的地方，往往不知道對(duì)手是誰(shuí)。

       根據(jù)衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)，2018年1-11月，醫(yī)院診療人次32.3億次，其中公立醫(yī)院占比86%，民營(yíng)醫(yī)院占比14%；醫(yī)院出院人數(shù)17862.6萬(wàn)，其中公立醫(yī)院占比82%，民營(yíng)醫(yī)院占比18%。

       復(fù)旦版《2017年度中國(guó)綜合醫(yī)院排行榜》第50位的醫(yī)院為武漢大學(xué)人民醫(yī)院，2018年年門(mén)診量520萬(wàn)人次，出院20.5萬(wàn)人次，估計(jì)到目前為止，國(guó)內(nèi)沒(méi)有一家民營(yíng)醫(yī)院能達(dá)到這樣的業(yè)務(wù)體量。無(wú)論是從總量還是個(gè)體，公立醫(yī)院為主、民營(yíng)醫(yī)院為輔的醫(yī)療格局沒(méi)有變化。國(guó)內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院立業(yè)之初，都不應(yīng)忽視這個(gè)大格局?；诖?，我們來(lái)嘗試分析國(guó)內(nèi)大部分民營(yíng)醫(yī)院微利或虧損的原因。

       有人曾這樣解讀利潤(rùn)表，“利潤(rùn)（或虧損）是果，收入與成本費(fèi)用是因”，那我們就依循這樣的因果邏輯來(lái)比較分析民營(yíng)醫(yī)院的困局。中國(guó)非公醫(yī)療發(fā)展正處于變革的關(guān)鍵時(shí)期，本文只分析現(xiàn)象，不對(duì)具體的企業(yè)經(jīng)營(yíng)做善惡對(duì)錯(cuò)評(píng)估，希望對(duì)產(chǎn)業(yè)的正向發(fā)展，有參照和指引作用。

       1、營(yíng)業(yè)收入

       按照病人在醫(yī)院治療的性質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入主要分為門(mén)診收入與住院收入，可按如下表示： 收入=門(mén)診收入+住院收入=門(mén)診量*次均門(mén)診費(fèi)用+住院量*次均住院費(fèi)用=門(mén)診量*次均門(mén)診費(fèi)用+（門(mén)診量*門(mén)診住院轉(zhuǎn)化率+轉(zhuǎn)診量）*次均住院費(fèi)用。

       對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其先天性的地理優(yōu)勢(shì)、硬件優(yōu)勢(shì)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)以及動(dòng)輒大幾十年的底蘊(yùn)擺在那，只要自己不出大差錯(cuò)，基本上供不應(yīng)求、門(mén)庭若市。

       而站在患者的角度，醫(yī)療行為邏輯順位一般是：（1）安全；（2）質(zhì)量；（3）體驗(yàn)；（4）價(jià)格，公立醫(yī)院“安全”和“質(zhì)量”的優(yōu)勢(shì)深入人心，“價(jià)格”因?yàn)槭艿絿?yán)格管制，也較為親民。

       因此對(duì)于公立醫(yī)院而言，流量從來(lái)不是問(wèn)題，流量多到出現(xiàn)“看病難”“掛號(hào)難”等熱點(diǎn)民生問(wèn)題。反過(guò)來(lái)，可沒(méi)怎么聽(tīng)說(shuō)去民營(yíng)醫(yī)院“看病難”問(wèn)題，因?yàn)榱髁繂?wèn)題實(shí)際上是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)命門(mén)，也是民營(yíng)醫(yī)療流弊叢生的根源之一。

       在先天流量獲取能力遠(yuǎn)遜于公立醫(yī)院的情況下，民營(yíng)醫(yī)院怎么辦？

       有操守的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)挖角公立醫(yī)院知名專(zhuān)家縮小醫(yī)療質(zhì)量與公立醫(yī)院差距、狠抓服務(wù)改善病人就診體驗(yàn)、扎實(shí)推進(jìn)社區(qū)義診擴(kuò)大影響力等方式提高自身流量獲取能力；打打“擦邊球”的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則在轉(zhuǎn)診上下功夫，布設(shè)渠道，通過(guò)高昂的轉(zhuǎn)診費(fèi)在市場(chǎng)上“買(mǎi)病人”；越界的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了采取上面第二種打法外，還在門(mén)診住院轉(zhuǎn)化率和次均費(fèi)用（包括門(mén)診與住院）上做文章——過(guò)度醫(yī)療，甚至違規(guī)套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金，這就已經(jīng)嚴(yán)重違背醫(yī)療職業(yè)操守，并觸犯了相關(guān)的法律。

       除此之外，還有更“高明”的策略和手法。既然民營(yíng)醫(yī)院比拼不過(guò)公立醫(yī)院，那就“變身”，把民營(yíng)醫(yī)院“變身”為公立醫(yī)院的一個(gè)科室（科室托管）。或者“隱身”，民營(yíng)醫(yī)院投資者“隱身”在公立醫(yī)院后，成為某些重資產(chǎn)設(shè)備的投資者獲取分成收益（設(shè)備投放）。

       民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院化敵為友，直接獲取公立醫(yī)院的流量。撇開(kāi)法規(guī)與道德層面，早期莆系醫(yī)療的此類(lèi)打法在商業(yè)策略的設(shè)計(jì)上是非常優(yōu)秀的，對(duì)行業(yè)的洞悉也非常深刻，遠(yuǎn)超后進(jìn)的不差錢(qián)的金主與大玩家。

       2、營(yíng)業(yè)成本

       和工業(yè)企業(yè)類(lèi)似，醫(yī)院的營(yíng)業(yè)成本主要構(gòu)成是 “工”、“費(fèi)”、“料”，只不過(guò)在具體的比重上有所差別。

       “工”指的是人力成本。踏實(shí)做民營(yíng)醫(yī)療的機(jī)構(gòu)，在這一塊要付出比公立醫(yī)院高得多的代價(jià)。一個(gè)簡(jiǎn)單的邏輯：醫(yī)生在公立平臺(tái)干得好好的，有平臺(tái)、有地位、有科研、有待遇，他（她）為什么要來(lái)私立醫(yī)院？沒(méi)有 50%的待遇增幅，可能無(wú)法挖走公立三甲醫(yī)院的骨干護(hù)士長(zhǎng)；沒(méi)有超出薪資層面的權(quán)益安排，可能很難挖走公立三甲醫(yī)院的科室主任。

       公立醫(yī)院的退休醫(yī)生盡管不在此列，也同樣面臨民營(yíng)醫(yī)療同行的激烈競(jìng)爭(zhēng)，勝出不易，待遇同樣水漲船高。反觀公立醫(yī)院，其碾壓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平臺(tái)能力，使其保持著壓倒性的人力成本優(yōu)勢(shì)。

       資深的醫(yī)生意識(shí)到職稱(chēng)、履歷、科研成績(jī)、臨床經(jīng)驗(yàn)等在公立平臺(tái)外是“買(mǎi)”不來(lái)的，盡管不滿(mǎn)意公立醫(yī)院待遇依然繼續(xù)呆在平臺(tái)不愿離開(kāi)。每年源源不斷的規(guī)培生拿著微薄的薪資在公立醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)、積攢經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在忙于挖角三甲公立醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻能源源不斷的培育科室主任級(jí)的醫(yī)生出來(lái)。金與點(diǎn)金之手，誰(shuí)更珍貴？

       “費(fèi)”指的是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的費(fèi)用支出，金額較大的包括折舊費(fèi)（物業(yè)、設(shè)備）、攤銷(xiāo)（ 裝修）、房租（或有）等。物業(yè)是民營(yíng)資本干醫(yī)療的老大難問(wèn)題。租樓還是買(mǎi)樓， it's a Problem。

       熟悉財(cái)務(wù)的朋友可能毫不猶豫的選擇租樓，輕資產(chǎn)云云。先不論對(duì)錯(cuò)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療經(jīng)營(yíng)沒(méi)掙到錢(qián)，買(mǎi)樓掙了錢(qián)是事實(shí)。當(dāng)然不管是買(mǎi)樓還是租樓，和公立醫(yī)院比起來(lái)，又不是一個(gè)量級(jí)了。

       公立醫(yī)院基本沒(méi)有付租金這一說(shuō)，自有物業(yè)居多，要新建院區(qū)，也有對(duì)著地圖和政府溝通選地塊的底氣。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使順利解決了物業(yè)問(wèn)題，要達(dá)到正常經(jīng)營(yíng)還要“過(guò)五關(guān)斬六將”：要符合區(qū)域規(guī)劃、獲得設(shè)置許可、改造物業(yè)、通過(guò)消防、通過(guò)環(huán)評(píng)、獲得執(zhí)業(yè)許可、開(kāi)通醫(yī)保。

       每一道關(guān)卡可能都要掉層皮，其中付出的時(shí)間成本以及背后的機(jī)會(huì)成本都是非常高的。而同樣的流程，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可能是一路綠燈。設(shè)備方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不會(huì)像公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求高大上，性?xún)r(jià)比高的配置是其所青睞，從選型到議價(jià)相比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有預(yù)算上的節(jié)省。裝修方面，注重客戶(hù)體驗(yàn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位面積投入要高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

       “料”指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的物料，主要包括藥品和耗材等。同樣的品規(guī)不論公立、民營(yíng)醫(yī)院，開(kāi)票價(jià)格應(yīng)是一致的，但民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般會(huì)通過(guò)相較公立醫(yī)院更加市場(chǎng)化的方式遴選供應(yīng)商以爭(zhēng)取最有利的價(jià)格條件，物料品類(lèi)和公立醫(yī)院也會(huì)在不影響臨床需求的情況下形成一些錯(cuò)位和差異。而在支付條件方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有著更大的優(yōu)勢(shì)，供應(yīng)商寧可賒銷(xiāo)也愿意給公立醫(yī)院供貨，因?yàn)榭铐?xiàng)遲早有結(jié)清的一天，超過(guò)一年賬期的藥品耗材采購(gòu)條件比比皆是。

       3、期間費(fèi)用

       期間費(fèi)用主要包括銷(xiāo)售費(fèi)用、管理費(fèi)用和財(cái)務(wù)費(fèi)用，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)表表述可能略有不同，不妨礙用此分類(lèi)邏輯。

       銷(xiāo)售費(fèi)用方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著非常大的區(qū)別，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)此類(lèi)支出收入占比很小，而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍保持著兩位數(shù)的銷(xiāo)售費(fèi)用率（銷(xiāo)售費(fèi)用/收入），部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷(xiāo)售費(fèi)用率甚至超過(guò)25%，甚至不乏營(yíng)銷(xiāo)團(tuán)隊(duì)規(guī)模接近醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)規(guī)模的情形。

       再深一層考量，其實(shí)是考驗(yàn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的抉擇，是選擇費(fèi)用驅(qū)動(dòng)還是資產(chǎn)驅(qū)動(dòng)，高銷(xiāo)售費(fèi)用的驅(qū)動(dòng)模式見(jiàn)效快而依賴(lài)營(yíng)銷(xiāo)投入，長(zhǎng)期品牌價(jià)值（無(wú)形資產(chǎn)）模式操作復(fù)雜、見(jiàn)效慢而歷久彌新。其實(shí)公立醫(yī)院則是被動(dòng)的選擇了后者。

       管理費(fèi)用方面，民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)有不同的側(cè)重，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)包含部分學(xué)術(shù)科研相關(guān)的支出，而民營(yíng)醫(yī)院則一般會(huì)組建一支從事管理工作的非臨床團(tuán)隊(duì)，管理品牌、人力、供應(yīng)鏈等核心職能，發(fā)生相關(guān)的支出。此外，民營(yíng)醫(yī)院的開(kāi)辦費(fèi)也會(huì)列支在此科目（第1年），而且可能由于前期籌建的坎坷，列支進(jìn)管理費(fèi)用金額會(huì)相當(dāng)高。

       財(cái)務(wù)費(fèi)用方面，主要列支融資的利息支出等。從這個(gè)科目也可以一窺兩類(lèi)機(jī)構(gòu)的境遇。處于擴(kuò)張階段的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)有一定金額的利息支出（利率不一定高），因?yàn)榻鹑跈C(jī)構(gòu)都愿意為公立醫(yī)院提供融資，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信貸資產(chǎn)也因其低風(fēng)險(xiǎn)屬性成為資產(chǎn)證券化市場(chǎng)上的“硬通貨”。

       而民營(yíng)醫(yī)院，如沒(méi)有特別的優(yōu)勢(shì)，可能發(fā)生財(cái)務(wù)費(fèi)用很難，沒(méi)有自有物業(yè)或高等級(jí)信用主體擔(dān)保，幾乎很難從主流金融機(jī)構(gòu)獲得信貸融資。也意味著如果民營(yíng)醫(yī)院要進(jìn)行投資擴(kuò)張，所能獲得間接融資（信貸）的支持是不足的，只能重點(diǎn)依靠直接融資（股權(quán)融資），這也嚴(yán)重制約了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。

       而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果沒(méi)有自有物業(yè)或高等級(jí)信用主體擔(dān)保，幾乎很難從主流金融機(jī)構(gòu)獲得信貸融資，發(fā)生的財(cái)務(wù)費(fèi)用也可能不高。也意味著如果民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行投資擴(kuò)張，所能獲得間接融資（信貸）的支持時(shí)不足的，只能重點(diǎn)依靠直接融資（股權(quán)融資），也制約了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

       4、營(yíng)業(yè)外收入、支出及所得稅

       公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能獲得政府相關(guān)補(bǔ)貼等營(yíng)業(yè)外收入。兩類(lèi)機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療賠償時(shí)會(huì)計(jì)入營(yíng)業(yè)外支出，但因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)療品牌的先天劣勢(shì)，因此處理此類(lèi)事宜時(shí)有更多顧慮而會(huì)導(dǎo)致降低與患者的議價(jià)能力，增加實(shí)際賠償金額。

       同時(shí)，醫(yī)保局的核查如果發(fā)生相關(guān)罰款也計(jì)入此科目，只是多數(shù)情形落在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭上。此外，營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果錄得利潤(rùn)，還需要繳納25%的企業(yè)所得稅，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則無(wú)需繳納。

       5、試算

       根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，我們無(wú)妨以此假定試算：

       （1）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均凈利潤(rùn)率10%；

       （2）人力成本收入占比按照 30%計(jì)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出至少 50%；

       （3）藥品收入占比 30%，耗材收入占比 10%，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的采購(gòu)折扣，藥品30%，耗材 50%；

       （4）民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售費(fèi)用率比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出10 個(gè)點(diǎn)以上；

       （5）設(shè)備購(gòu)置民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低于公立醫(yī)院，裝修支出民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于公立醫(yī)院；

       （6）民營(yíng)醫(yī)院房屋折舊高于公立醫(yī)院，房屋租金高于公立醫(yī)院。則在不考慮第（5）項(xiàng)、第（6）項(xiàng)的情形下：民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈利潤(rùn)率=10%-15%+9%+5%-10%=1%。上述試算無(wú)法充分和有效論證，但應(yīng)已初步呈現(xiàn)大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)微利或虧損的邏輯。

       結(jié)語(yǔ)

       民營(yíng)醫(yī)療已在困境之中，未來(lái)會(huì)怎么樣？“4+7”集采已經(jīng)開(kāi)始執(zhí)行，納入集采的藥品范圍在不斷擴(kuò)大，器械集采也在醞釀之中，留給民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的空間和時(shí)間已經(jīng)不多了。

       社?；鸬木骄骋巡挥觅樖?，醫(yī)保控費(fèi)會(huì)持續(xù)加強(qiáng)，真正做健康險(xiǎn)（重疾除外）的公司多在虧錢(qián)，增量資金如何入局。供應(yīng)鏈、支付端，Double Kill。行業(yè)在整合，機(jī)構(gòu)在分化，踏實(shí)做醫(yī)療的民營(yíng)醫(yī)院亟需更多的關(guān)懷，渴望與公立醫(yī)院平等的社會(huì)待遇，何時(shí)能無(wú)“嫡庶”之分？

       電商巨頭們，有的還在年復(fù)一年倒騰互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有的還在向投資人展示其在全國(guó)落地了多少家機(jī)構(gòu)，新晉的醫(yī)療新貴自豪的宣稱(chēng)集團(tuán)旗下醫(yī)院開(kāi)放床位已達(dá)2萬(wàn)張，進(jìn)入民營(yíng)醫(yī)療第一陣營(yíng)。未來(lái)在何方，還需多重努力。

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