5月20日，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點工作啟動視頻會議。會議宣布將在30個城市開展DRG付費試點工作，該工作按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進(jìn)，通過試點實現(xiàn)“五個一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。
DRG付費，是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”。以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)，同一組疾病醫(yī)保支付相對固定的費用給醫(yī)院，結(jié)余部分歸醫(yī)院，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。
DRG付費真的來了，這意味著在這30個試點城市里的上萬家醫(yī)保定點付費的民營醫(yī)院也要面臨著DRG問題。面對控費的新風(fēng)標(biāo)，占據(jù)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)半壁江山的民營醫(yī)院又該如何應(yīng)對？
我國民營醫(yī)院現(xiàn)狀：數(shù)量趕超公立醫(yī)院，服務(wù)總量、規(guī)模小
前不久，國家衛(wèi)健委發(fā)布《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》?！豆珗蟆凤@示，2018年公立醫(yī)院數(shù)量為12032個，對比2017年公報中的12297個，公立醫(yī)院數(shù)量減少265家。相較之下，民營醫(yī)院數(shù)量突飛猛進(jìn)，由2017年的18759個增加到了20977個，增加2218家。
改革開放后，我國非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展才步入正軌。這當(dāng)中，民營醫(yī)院慢慢成為了其主要力量。在由丁香園主辦的2019年中國醫(yī)院發(fā)展大會上，中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會常務(wù)副會長趙淳對我國民營醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了剖析。他指出，從2005年~2019年，我國的民營醫(yī)院從3200多家增長到20404家，平均兩年增長一倍，占了國家醫(yī)院總數(shù)的63.8%。其中，2005年到2015年是其高速發(fā)展期。2017年，民營醫(yī)院的數(shù)量已經(jīng)超過了公立醫(yī)院。并且，不同于過去，民營醫(yī)院的辦院理念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，開始逐漸得到社會、患者的認(rèn)可。
例如一批民營醫(yī)院分別通過國家醫(yī)院評審，通過十多年的誠信創(chuàng)建，目前全國共有300余所民營醫(yī)院獲得全國百姓放心百佳示范醫(yī)院，它們是我國民營醫(yī)院的排頭兵和領(lǐng)軍者，建立了我國民營醫(yī)院東西南北中的格局。不過，盡管我國民營醫(yī)院已占了全國醫(yī)院總數(shù)的63.8%，但是服務(wù)總量并不高，只有20%。
總體來看，我國民營醫(yī)院進(jìn)入了快速發(fā)展期，但整體呈現(xiàn)出“快而不強(qiáng)、規(guī)模偏小、服務(wù)能力不強(qiáng)”等特點，眾多醫(yī)院還沒有擺脫邊緣化小?？茒A縫當(dāng)中求生存的現(xiàn)狀，全國2萬所民營醫(yī)院中有1.8萬所民營醫(yī)院都有這樣的情況。
DRG付費浪潮下，這類民營醫(yī)院將出局！
去年底，國家醫(yī)保局下發(fā)文件對即將開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點的城市做出了5點要求，其中有兩點硬性要求是：1.試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；2.試點城市診療流程基本規(guī)范，具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)。
據(jù)趙淳介紹，目前開展DRG付費的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在公立醫(yī)院，由于多方面的綜合原因，民營醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化建設(shè)極為匱乏，能開展的DRG付費的民營醫(yī)院少之又少。
從專業(yè)性看，DRG的全部內(nèi)容和指標(biāo)均來源于病案首頁，其每一個數(shù)據(jù)項均可能影響到DRG數(shù)據(jù)值與評價結(jié)果。病案的診斷和處置編碼以及入/出院信息的完整是制約DRG分組準(zhǔn)確性的決定因素。
趙淳告訴我們，在病案首頁填寫中，如果主要診斷選擇錯誤，醫(yī)?？隙ú荒馨床》N疾病付費。此前，北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)研究院用5000萬份病案首頁數(shù)據(jù)對臨床診斷明確、手術(shù)方式明確、ICD編碼不受版本影響的100個病種進(jìn)行深入挖掘分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)錯誤編碼導(dǎo)致該入組的病種無法入組，得不到該病種費用的報銷，絕對影響醫(yī)院的醫(yī)保收入。對民營醫(yī)院來說將直接影響到錢袋子。
國家施行DRG付費來勢洶洶，給所有的醫(yī)院都會帶來一定的沖擊，涉及的不僅僅是醫(yī)保付費一個方面，對民營醫(yī)院來說影響可能更為深遠(yuǎn)。特別是一批醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，數(shù)據(jù)信息不完善、病案編碼技術(shù)極度缺乏的民營醫(yī)院。
美國民營醫(yī)院在DRG付費改革下的命運就是“前車之鑒”。資料顯示，美國施行DRG付費政策15年后，在DRG付費之外的民營醫(yī)院倒閉50%左右。
DRG付費已來，民營醫(yī)院有何應(yīng)對之策？
在DRG付費的大浪潮下，民營醫(yī)院又有什么應(yīng)對之策呢？趙淳表示，民營醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急是要認(rèn)識到醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRG核心的核心。而病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，又與醫(yī)院病案專業(yè)人員掌握疾病編碼的水平、臨床醫(yī)師是否真實準(zhǔn)確填報密不可分，目前很多公立醫(yī)院已經(jīng)開始重視對全員病案首頁填報質(zhì)量的培訓(xùn)。因此，民營醫(yī)院也要行動起來。
國家醫(yī)保局在此次視頻會議中提到，試點城市按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進(jìn)DRG付費。對此，趙淳亦建議，在數(shù)據(jù)信息化時代，民營醫(yī)院未來三五年內(nèi)一定要重點抓數(shù)據(jù)，民營醫(yī)院若是沒有具備按DRG付費的能力，社會地位、收入都將會受到影響。另外，打鐵還需自身硬。趙淳認(rèn)為，民營醫(yī)院可以在?？平ㄔO(shè)上發(fā)力，與公立醫(yī)院進(jìn)行差異化發(fā)展。在他看來專科越精，服務(wù)半徑越大，還能快速提高醫(yī)院品牌。提供更優(yōu)的臨床質(zhì)量，這種價值導(dǎo)向式轉(zhuǎn)型能全面提升醫(yī)院差異化的競爭能力。
從另一個角度來說，民營醫(yī)院積極建設(shè)DRG指標(biāo)體系，也是一條自我提升路徑。DRG產(chǎn)品專家譚小剛曾在公開場合表示，這將改變民營醫(yī)院知名度靠廣告的現(xiàn)狀，實現(xiàn)非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院的以數(shù)據(jù)為依據(jù)的標(biāo)化比照，對打造以醫(yī)療質(zhì)量為核心的民營醫(yī)院品牌提供了土壤。
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