近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(下稱《通知》)。《通知》明確，國家DRG付費國家試點工作組根據(jù)前期各?。▍^(qū)、市）申報參加DRG付費國家試點的情況，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。這也意味著DRG試點正式在全國鋪開。
全國統(tǒng)一標準下的DRG試點
《通知》強調(diào)：“各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費”。
其中值得注意到有兩點：第一，統(tǒng)一編碼。“健全DRG付費的信息系統(tǒng)。各試點城市要在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目編碼的基礎上，根據(jù)DRG付費的要求，完善醫(yī)保付費信息系統(tǒng)，處理好與試點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對接。”
第二，全國統(tǒng)一下的地方差異。“制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術規(guī)范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎上，根據(jù)當?shù)貙嶋H，制定地方DRG分組體系和費率權(quán)重測算等技術標準，實現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國基本統(tǒng)一。”
這也就意味著DRG是在一套共同的編碼和分組框架體系下試點，但會允許各地方根據(jù)當?shù)貙嶋H來對分組體系和費率權(quán)重進行調(diào)整。由于中國地區(qū)差異較大，各地經(jīng)濟發(fā)展和支付水平差異明顯，在統(tǒng)一的框架內(nèi)進行調(diào)整也是保證試點成功的必然舉措。但是，全國統(tǒng)一標準仍然是DRG發(fā)展的關鍵，這有助于醫(yī)保支付改革的真正落實。
DRG對醫(yī)院的挑戰(zhàn)
隨著DRG在全國試點的鋪開，雖然要遲至2021年才真正開始實際支付，但對醫(yī)院的挑戰(zhàn)已經(jīng)較為明確。
簡單來說，DRG的特征有兩個：透明化和提高效率。透明化是指DRG的所有數(shù)據(jù)來源、每一個組別和計算方式以及權(quán)重等全部是公開的，醫(yī)院據(jù)此來獲取的賠付金額也是確定的，這就為整個服務樹立了標桿，也為醫(yī)院自身的預算分配和內(nèi)部管理提供了確切的依據(jù)。提高效率是指一方面支付方的賠付流程更標準化了，效率也因此得以提高，另一方面，醫(yī)院也可以根據(jù)自己的能力來確定不同的手術和相關服務，提高了自身的管理能力。
對支付方來說，推動DRG支付模式擺脫了無法精確量化醫(yī)院在治療疾病上所需耗費的成本所帶來的控費難題。DRG的支付標準是按照病人疾病的嚴重程度和所需耗費的醫(yī)生和產(chǎn)品資源來計算的。支付方通過對這些數(shù)據(jù)進行分析可以有效調(diào)整自身的控費策略，更有效的引導醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，推動醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營和管理轉(zhuǎn)型。
DRG影響下醫(yī)院對數(shù)據(jù)的需求變化
一直以來，醫(yī)院最關心的是自己的規(guī)模，包括床位數(shù)量、接診數(shù)量、與其直接掛鉤的則是收入。只有在病人更多、治療更多的情況下，才能保證醫(yī)院的收入規(guī)模，同時也是藥品銷售的規(guī)模。醫(yī)院并不太關心其整體的收益，在成本控制，治療效果和效率上的關注都很低。
從其他國家DRG實施帶來的轉(zhuǎn)變可以看出，DRG將縮短住院天數(shù)。在中國，醫(yī)院將不需要住院的病人收院治療，或者延長住院時間并不少見，尤其在級別較低，病人數(shù)量有限的醫(yī)院，住院使用更加頻繁。DRG如果廣泛推行，將明顯影響到住院天數(shù)，以及住院的必要性，這將意味著醫(yī)院的整體收入會下降，而同時，由于DRG組的費用有限制，醫(yī)院將不得不去在組別的情況下考慮成本。
在這種轉(zhuǎn)變下，醫(yī)院必須要清楚自己在DRG組數(shù)上分布情況，以及有關治療效率各項指標。分布數(shù)據(jù)包括DRG組的病例數(shù)，病例占比。治療效果則包括各種費用指標如例均費用，以及效率指標如住院天數(shù)和住院死亡率。
同時，最為關鍵的是，醫(yī)院必須要關注自身的成本結(jié)構(gòu)。第一，DRG成本數(shù)據(jù)可以讓醫(yī)院看到其每個DRG組別的具體成本。一直以來，醫(yī)院為了推高收入，會有動力使用更多的醫(yī)療資源，包括藥品、檢查和耗材等，但在DRG體系下，提供越多的服務將意味著消耗更大資源，不利于醫(yī)院的成本控制。而看到具體成本之后，將逐步改變醫(yī)院以消耗資源的代價來推升收入的思路。
第二，醫(yī)院可以看到自己的虧損DRG組以及盈利DRG組，從而明確哪些組別對自己的經(jīng)營有利而哪些不利。因為基于DRG病組的成本核算更能反映出醫(yī)院實際消耗資源的情況，也讓醫(yī)院意識到哪些過度服務不賺錢甚至賠錢嚴重。在這一導向下，提升醫(yī)院的效率和效益才有可能。
第三，在虧損和盈利DRG的結(jié)構(gòu)成本下，醫(yī)院可以看出什么樣的結(jié)構(gòu)導致了這類DRG組別的虧損，從而通過各種成本類別的調(diào)整——如改變藥品、檢查、耗材、服務等成本占比，從而讓虧損組別改變經(jīng)營狀況。
DRG推動的轉(zhuǎn)變意味著服務方將必須更加清楚自己的經(jīng)營情況，同時更關注成本和收益。這將推動數(shù)據(jù)服務在醫(yī)院的應用的發(fā)展。
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