“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認(rèn)，系統(tǒng)分割，難以共享，區(qū)域封閉，孤島現(xiàn)象突出。”

       6月27日下午，國家醫(yī)療保障局副局長施子海在“醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)座談會暨媒體見面會”上的講話。言簡意賅，但一針見血。

       施子海所描述的，實際上是國家醫(yī)療保障局在過去一段時間經(jīng)過廣泛調(diào)研，所發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)中存在的諸多亟需解決的問題。“國家醫(yī)療保障局一成立，就把信息化工作提到了日程上。”施子海介紹，也正是基于發(fā)現(xiàn)的這些問題，才下決心抓住改革的契機(jī)，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化系統(tǒng)。

       而就在座談會召開的同日，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》以及《關(guān)于開展醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息維護(hù)的通知》，宣告著全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設(shè)以及信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作已經(jīng)有了實質(zhì)性進(jìn)展：

       15項主要業(yè)務(wù)信息編碼制定工作中，已經(jīng)完成醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等4項核心編碼標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則制定、數(shù)據(jù)庫建設(shè)和動態(tài)維護(hù)窗口搭建工作；“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)維護(hù)”窗口也已在國家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站上線試運行。據(jù)中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專業(yè)委員會秘書長嚴(yán)娟透露，截至當(dāng)天16時，窗口已有100家藥企、60多家耗材企業(yè)進(jìn)行注冊并對產(chǎn)品信息進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)，而這一數(shù)字還在不斷增長中。

       值得注意的是，國家醫(yī)保局此次推行的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)，以及信息化標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)，一旦順利推行，無疑將會在很大程度上改變當(dāng)前醫(yī)?；I資、支付制度、藥品和耗材招標(biāo)采購、基金監(jiān)管等多個重要環(huán)節(jié)的運行機(jī)制。而當(dāng)前醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等四項核心編碼標(biāo)準(zhǔn)的制定，則是這一“大局”的第一步。

       1、藥品招采價格將透明，超適應(yīng)癥用藥、輔助用藥或面臨更嚴(yán)監(jiān)管

       “國家醫(yī)保局推進(jìn)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，我認(rèn)為抓住了信息化最根本也是最核心的部分，也就是基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)。”福建省醫(yī)療保障局副局長梁步滕認(rèn)為，通過國家頂層設(shè)計，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來制定覆蓋醫(yī)療保障核心業(yè)務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)信息編碼和標(biāo)準(zhǔn)，至少在幾個方面會取得巨大成效：

       一是統(tǒng)一藥品醫(yī)院耗材的編碼，將實現(xiàn)全國藥品招標(biāo)采購價格的透明化，讓老百姓用上放心藥、便宜藥。二是統(tǒng)一醫(yī)保疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將對支付方式的改革提供標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。三是統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)，將推進(jìn)全國醫(yī)療服務(wù)項目的統(tǒng)一管理，為異地就醫(yī)、基金監(jiān)管奠定良好的基礎(chǔ)。四是統(tǒng)一醫(yī)?；A(chǔ)的編碼，將大幅度提升全國醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)的問題聯(lián)系，為決策提供科學(xué)依據(jù)。

       從目前已經(jīng)公布的編碼標(biāo)準(zhǔn)來看，未來全國藥品招標(biāo)采購價格的透明化無疑是一個顯著的趨勢。

       以西藥編碼為例，其分6個部分共23位，通過大寫英文字母和阿拉伯?dāng)?shù)字按特定順序排列表示。其中，第1部分是西藥藥品識別碼，第2部分是西藥藥品類別碼，第3部分是西藥藥品名稱碼，第4部分是西藥藥品劑型碼，第5部分是西藥藥品規(guī)格包裝碼，第6部分是西藥藥品企業(yè)碼。

       從編碼上來看，每家藥企的每個產(chǎn)品，都會按照規(guī)則被賦予一個明確的編碼，而在全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)中，這個編碼所對應(yīng)的在各個省份的招標(biāo)采購價格將會是一個明確的信息。當(dāng)前所存在的各個省份之間由于編碼規(guī)則不同而使同一產(chǎn)品的招標(biāo)采購價格不透明的情況，將不會再出現(xiàn)。

       “國家醫(yī)保局能在這個時候愿意推進(jìn)這個工作，不管推進(jìn)到什么程度，對我們國家治理體系和治理能力的提高所起到的作用都是巨大的。”座談會中，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬如此講到。

       在朱恒鵬看來，醫(yī)保數(shù)據(jù)一旦統(tǒng)一之后，理論上還能夠?qū)崿F(xiàn)跨地區(qū)的醫(yī)療費用的比對。“中國現(xiàn)在很多地方實際上存在著大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷的情況，而醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)一后，醫(yī)保部門缺乏談判能力的情況無疑會有所改善。”朱恒鵬舉例道，此前廣西柳州市就有過這樣一個案例，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門用武漢地區(qū)心臟手術(shù)的費用數(shù)據(jù)，同柳州當(dāng)?shù)剡M(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)刭M用在5-7萬元，而武漢則僅為3-4萬。通過這樣的費用對比，柳州當(dāng)?shù)貎杉胰揍t(yī)院最終也決定在心臟手術(shù)費用上面大幅降價，從而節(jié)省了不少醫(yī)保費用。

       此外需要注意的是，從技術(shù)層面來講，明確藥品的統(tǒng)一編碼，也意味著藥物的流向會更加清晰。在哪家機(jī)構(gòu)、由哪位醫(yī)生、針對哪一項適應(yīng)癥所開出，所有的藥物使用、流向等行為都會以數(shù)字的形式被記錄在案，且清晰可查。

       這也意味著，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)一旦全面落地，藥品編碼也在全行業(yè)應(yīng)用之后，當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)中所存在的一系列問題如超適應(yīng)癥用藥、輔助用藥管控等，或許都將面臨著更為嚴(yán)格的監(jiān)管。

       2、全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)為何非建不可？

       “在醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的各項工作中，代碼標(biāo)準(zhǔn)是最根本、最核心的內(nèi)容。它是系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)交流的基礎(chǔ)語言，是建設(shè)全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)的先決條件。通俗一點說，就是數(shù)據(jù)編碼中的‘普通話’”。在座談會上，國家醫(yī)療保障局副局長施子海如此表示。

       在其看來，在國家和省級醫(yī)保信息平臺尚未建成的情況下，統(tǒng)一的代碼標(biāo)準(zhǔn)可以先行推動跨區(qū)域、跨層級、跨部門的數(shù)據(jù)交互和信息聯(lián)通。也正因此，國家醫(yī)療保障局在2018年共計確定了15項業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)并開始研究，而已經(jīng)出臺的四項業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目，正是其中最關(guān)鍵、最復(fù)雜的部分。

       國家醫(yī)保局對此的期待，是希望可以通過貫徹實施統(tǒng)一的代碼標(biāo)準(zhǔn)，解決當(dāng)前存在的醫(yī)保數(shù)據(jù)不互認(rèn)，醫(yī)保系統(tǒng)分割、孤島現(xiàn)象突出等問題。這些問題在現(xiàn)實中長期存在，甚至已經(jīng)嚴(yán)重影響到了企業(yè)的工作。

       例如藥品、耗材的集中招投標(biāo)采購。

       “以我們所在的醫(yī)用耗材行業(yè)為例。醫(yī)用耗材品目非常繁多，且型號非常復(fù)雜，但在實際的招標(biāo)采購中，每個省甚至每一個地區(qū)，最后到每一家醫(yī)院，都需要我們按照他們的要求重新報一套招標(biāo)材料，這對企業(yè)來說是非常繁重的工作量。”上海微創(chuàng)集團(tuán)冠脈業(yè)務(wù)營銷副總裁黃河在座談會上表示。

       此外，產(chǎn)品目錄的不統(tǒng)一、分類編碼的不統(tǒng)一，一定程度上甚至帶來了無序的競爭。“原則上統(tǒng)一目錄的產(chǎn)品應(yīng)該直接進(jìn)行競爭，但是在實際的工作當(dāng)中，由于各地目錄的不統(tǒng)一，導(dǎo)致同一個產(chǎn)品在各地的競爭程度不一樣，甚至還會出現(xiàn)同類的產(chǎn)品無法在同組進(jìn)行招投標(biāo)競爭的情況。影響了各省的招投標(biāo)集中采購的公平性，也非常不利于整個行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。”

       而這種情況不管是在藥品、耗材還是醫(yī)療服務(wù)等中，都是客觀存在的現(xiàn)實。淅江大學(xué)教授何文炯團(tuán)隊所負(fù)責(zé)的是醫(yī)療服務(wù)項目編碼標(biāo)準(zhǔn)化的研究，其在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，全國只有24個省份醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的規(guī)范在省內(nèi)部是統(tǒng)一的，其他省份內(nèi)部都并不統(tǒng)一。

       而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，一個統(tǒng)一編碼的標(biāo)準(zhǔn)則意味著每年幾百萬維護(hù)費用的節(jié)省以及大量人力重復(fù)勞動的緩解。“此前北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，就出現(xiàn)了不少問題，例如有一些醫(yī)院由于自己信息系統(tǒng)的老舊，使得部分產(chǎn)品的源代碼出現(xiàn)缺失，而這次聯(lián)動有6222條藥物的檢驗和5006條的項目應(yīng)該可以批量導(dǎo)入，但正是由于系統(tǒng)沒有標(biāo)準(zhǔn)化，所以需要手工維護(hù)，一條一條去核對，誤差的風(fēng)險很大。”北京醫(yī)院醫(yī)保管理處處長張群在會上講到。

       事實上，這還僅僅是當(dāng)前醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未統(tǒng)一所面臨的部分問題。中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專業(yè)委員會秘書長嚴(yán)娟透露，早在立項之初，工作團(tuán)隊就開發(fā)了“醫(yī)療保障信息編碼標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)調(diào)研問卷填報系統(tǒng)”，全面摸底各地現(xiàn)有醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)使用情況，在一個月內(nèi)收集到全國醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)近1300萬條，但調(diào)研的反饋并不理想。

       “我們分析發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)醫(yī)保相關(guān)領(lǐng)域還沒有一項業(yè)務(wù)編碼是完全統(tǒng)一的，有的編碼雖然有國標(biāo)、行標(biāo)，但各地在使用過程中進(jìn)行了本地化改造，把“普遍話”改成了“方言”，本質(zhì)上還是不統(tǒng)一。而更多的業(yè)務(wù)編碼，全國從來沒有統(tǒng)一過，地區(qū)之間、部門之間、甚至統(tǒng)一部門內(nèi)部都不一致，大家根據(jù)需要自行設(shè)定，千差萬別。”嚴(yán)娟認(rèn)為，這些業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一，會直接導(dǎo)致各地區(qū)、各部門之間的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不互認(rèn)，影響了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等醫(yī)保工作的進(jìn)一步完善，影響了部門之間的政策銜接，也制約了醫(yī)保治理能力的提升。