《意見》的出臺，標志著浙江在全國率先全面啟動醫(yī)共體支付方式改革，成為全國首個在全省范圍內(nèi)推進住院按DRGs點數(shù)法付費的省份。
7月17日上午，浙江省政府新聞辦舉行浙江省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革新聞發(fā)布會。會上正式公布了《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（以下簡稱《意見》）。
《意見》以全面建設(shè)縣域醫(yī)共體為契機，在全省范圍內(nèi)全面推行總額預(yù)算管理；對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費。
按照新聞發(fā)布會的說法，《意見》的出臺，標志著浙江在全國率先全面啟動醫(yī)共體支付方式改革，成為全國首個在全省范圍內(nèi)推進住院按DRGs點數(shù)法付費的省份。
那么這個《意見》真的會實現(xiàn)預(yù)期目標嗎？會不會還有“意外”情況出現(xiàn)？筆者今天就試著做個預(yù)測。
《意見》預(yù)期目標是什么？
按照“浙江發(fā)布”消息，通過改革，要實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”的雙目標，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上，建成醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類方法更加科學、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系，為全國醫(yī)改提供浙江樣本。
實現(xiàn)預(yù)期目標尚需實現(xiàn)三個突破：
2017年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）印發(fā)。在創(chuàng)新機制方面，《指導(dǎo)意見》特別要求逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙。也許正是這四個關(guān)鍵與核心問題恰恰是醫(yī)共體難以逾越的巨大鴻溝。
如今，《意見》在醫(yī)保支付方面提出了以縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)?；痤A(yù)算單位的付費模式，我們暫且不論這里面可能出現(xiàn)的“變數(shù)”，但總算是在“醫(yī)保支付”方面取得了突破，但在行政區(qū)劃、財政投入、人事管理等方面仍然需要突破壁壘和障礙。
一說行政區(qū)劃。從行政區(qū)劃看，縣域內(nèi)縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療機構(gòu)均屬于縣級政府統(tǒng)一管理，但單純從管理主體方面看，確實存在兩個問題，一是政府有關(guān)部門是否愿意將自己對鎮(zhèn)村醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)出讓給醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，二是并不一定了解基層的縣級醫(yī)院是否就能夠接得住基層的管理業(yè)務(wù)。因為，盡管縣級醫(yī)院是“大”醫(yī)院，一般人認為能夠管得了大醫(yī)院，對于鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該是小菜一碟，除不知，由于縣鎮(zhèn)村各級醫(yī)療機構(gòu)功能不同、而村醫(yī)又是農(nóng)民，人員身份不同，要干的活也不同，因此存在巨大的利益訴求差異。因此，在他們這些“理想信念”、“利益訴求”各不相同的三級醫(yī)療機構(gòu)要初步建成目標明確、權(quán)責清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責任、利益、管理的共同體并非易事。
二說財政投入。按照目前的財政投入機制，縣級基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)由中央支持，鄉(xiāng)村由省級投入，人頭經(jīng)費縣級按照差額補助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)是公益一類事業(yè)單位實行財政全額供應(yīng)，而村衛(wèi)生室是公建民營或村醫(yī)自建，投入非常不穩(wěn)定，說是財政購買服務(wù)，但不少地方最終服務(wù)提供了，而購買的資金被克扣的嚴重。
三說人事管理。由于人員身份不同，更是難以實現(xiàn)統(tǒng)一管理。而《指導(dǎo)意見》提出鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在保持行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變的前提下，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機制，簡直難于上青天。
實現(xiàn)《意見》預(yù)期目標的四點建議
綜合考慮大醫(yī)院及社會辦醫(yī)發(fā)展
為促進分級診療，《意見》提出了一套措施，概括起來就是“四個一”：
1個平臺：縣域綜合醫(yī)改平臺?！兑庖姟吩诳h域醫(yī)共體的平臺做分級診療的“文章”，強化醫(yī)保支付側(cè)和服務(wù)供給側(cè)同向發(fā)力，努力實現(xiàn)到2022年基層就診率65%、縣域就診率90%的分級診療目標。
1套支付方式：總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付體系?！兑庖姟穼⒖h域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)?；痤A(yù)算單位；建立醫(yī)共體總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，實行醫(yī)保基金總額“結(jié)余留用、超支分擔”機制。政策設(shè)計者認為，前者解決了縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，從兩家人變成了一家人；后者解決了雙向轉(zhuǎn)診改革紅利“釋放”的利益機制，即醫(yī)共體可以從引導(dǎo)“合理診療”、降低區(qū)域醫(yī)?？傤~中獲取改革紅利。
1系列醫(yī)保報銷政策：差別化的醫(yī)療費用報銷比例。《意見》提出三條措施：合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按分級診療的，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)提高個人自付比例，原則上不低于10%。對在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計算起付線，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標準確定。
1個管理辦法：分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法?！兑庖姟诽岢鰧⒀芯靠h域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。
而這些措施的實施，直接將大醫(yī)院和社會辦醫(yī)排斥在外，很可能出現(xiàn)縣級公立醫(yī)院（也是牽頭醫(yī)共體的醫(yī)院）越發(fā)展，服務(wù)能力和水平越高，城市大三甲醫(yī)院和民營醫(yī)院或?qū)⒃庥霭l(fā)展困境。
注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
由于《意見》將縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)?；痤A(yù)算單位；建立醫(yī)共體總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，實行醫(yī)?；鹂傤~“結(jié)余留用、超支分擔”機制。要防范醫(yī)共體內(nèi)形成了一個共同的利益團體，共同阻止病人外流與外轉(zhuǎn)，而在內(nèi)部盡可能節(jié)約花費，省的越多效益越好，出現(xiàn)“利益集團內(nèi)部”醫(yī)療服務(wù)“短斤少兩”的結(jié)果。
自由就醫(yī)與醫(yī)共體整體基金預(yù)算會不會沖突？
也許為了回應(yīng)民眾對上述疑慮的關(guān)切，《意見》提出：對廣大參保群眾不作約束，他們的就醫(yī)獲得感基本不受影響，還是像以前一樣按項目付費，可以自由地選擇就醫(yī)點。然而《意見》同時又提出以“縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)?；痤A(yù)算單位”，如果這二者之間出現(xiàn)沖突或難解決。
從“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;保健康”實踐路徑需更清晰
《意見》希望通過實施醫(yī)共體支付方式改革，通過理順醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益導(dǎo)向，把節(jié)約醫(yī)?；鸷驮黾俞t(yī)療收入統(tǒng)一起來，促使醫(yī)共體從強化健康管理入手，真正落實好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、分級診療等政策，在源頭上節(jié)約醫(yī)?；?，推動健康關(guān)口前移，實現(xiàn)從“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;保健康”，不過，實現(xiàn)路徑還需更清晰。
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