報銷非藥品或非醫(yī)保藥品以騙取醫(yī)保資金，自然是千夫所指。從政府角度看，這是違法行為；從醫(yī)保角度看，這是欺騙行為；從藥店角度看，這是不公平競爭行為。但是否一定要“藥店禁非”，卻需要認真斟酌。
近幾年來，一些地方的醫(yī)保定點零售藥店將依照規(guī)定不應當由醫(yī)保資金支付的非藥品或非醫(yī)保藥品偷偷納入醫(yī)保以騙取醫(yī)保資金，比如已被央視曝光的海南省三亞、東方、萬寧等地偷刷醫(yī)?？?。這是嚴重的違法違規(guī)行為，當然應當受到制裁和懲處。從以前的人事和社會保障部門，到去年成立的國家各級醫(yī)療保障部門，一直沒有放松對這種違法違規(guī)行為的查處和懲。
報銷非藥品或非醫(yī)保藥品以騙取醫(yī)保資金，自然是千夫所指。從政府角度看，這是違法行為；從醫(yī)保角度看，這是欺騙行為；從藥店角度看，這是不公平競爭行為。因為一旦有一些醫(yī)保藥店成功地由醫(yī)保資金支付非藥品或非醫(yī)保藥品的購買，必然會吸引一些貪圖小利的消費者，到這些違規(guī)藥店“買藥”，這就使得原本在藥品終端消費市場占比就較低、完全不是醫(yī)藥不分狀態(tài)下的醫(yī)院競爭對手的合規(guī)零售藥店，更加雪上加霜，日子難過。正規(guī)的零售藥店，對這種違法違規(guī)行為也是深惡痛絕。
作為享受醫(yī)保待遇、卻仍在騙保的病人，從眼前利益來看，用沉淀在自己賬本上的增不了值的醫(yī)保費用，購買了日常消費所需的日用品、保健品、化妝品、食品，確實占到了便宜。但從長遠來看，未必就一定是好事：你一旦有病，醫(yī)保賬戶就沒有了充足的余額；一旦曝光，你就信譽受損，難以見人；騙保的人一多，必定造成醫(yī)保資金的入不敷出，解決辦法不是要降低保障水平，就是要提高統(tǒng)籌比例。
所以，新成立的國家醫(yī)保局，2018年11月29日印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》20條，明確定義欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為共五個方面20種。并規(guī)定：醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務協(xié)議；被解除服務協(xié)議的機構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。
為了堅決制止騙取醫(yī)保行為，最近有不少市縣的醫(yī)保部門發(fā)文不允許醫(yī)保定點藥店經(jīng)營非藥品，要求醫(yī)保定點藥店不再展示、銷售保健品，認定這是強化醫(yī)保監(jiān)管、預防在先的一個選擇，非如此不能禁絕對醫(yī)保資金的騙取。一些國家級的報紙也對此表示了認同。業(yè)內(nèi)稱之為“一刀切”下架非藥品，我稱之為醫(yī)保定點藥店的“藥店禁非”。
對醫(yī)保部門的大力度查處騙保，我舉雙手贊成。但絕不贊同“藥店禁非”這樣的“預防”措施。有人說，懲罰違規(guī)只是醫(yī)保部門查處騙保的治標措施，不讓定點藥店銷售非藥品才是治本措施。大謬此言！
只從查處騙保、禁絕騙保的角度看，此話似乎很有道理：定點藥店連非藥品都被禁止了，都只能買醫(yī)保藥品了，藥店要騙取醫(yī)保資金已經(jīng)沒有了渠道，肯定不能再騙保，可望徹底禁絕醫(yī)療騙保。
“藥店禁非”受到了醫(yī)藥行業(yè)的一致反對。認為“一刀切”的監(jiān)管不利于經(jīng)濟發(fā)展；“一刀切”的監(jiān)管使得藥店銷售保健品的合法權(quán)益和市場優(yōu)勢消失了；甚至“一刀切”的監(jiān)管將終結(jié)醫(yī)保藥店。
醫(yī)藥行業(yè)反對“藥店禁非”的這些話沒有錯，但還沒有抓住要害：“藥店禁非”有法律依據(jù)嗎？合法性合理性如何？“藥店禁非”的要害是有罪推定。
高層醫(yī)療保障局對“藥店禁非”實際上已有認定：2018年3月21日四川省醫(yī)療保險局正式函復該省藥品零售行業(yè)協(xié)會，明文表示：“確認在現(xiàn)行醫(yī)保定點零售藥店的服務協(xié)議中，‘零售藥店不得陳列和銷售除藥品以外的化妝品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依據(jù)。同意采納貴協(xié)會提出的建議，并對零售藥店服務協(xié)議進行相應修改。”明確醫(yī)保部門并沒有權(quán)力在定點協(xié)議中作出不允許多種經(jīng)營的約定，下文取消了涉嫌違法設置行政許可的相關限制性條款。此后，湖南、云南多個省也發(fā)出了類似的文件。在國家和省兩級醫(yī)保部門，迄今為止，從來沒有過實行“藥店禁非”的規(guī)定。少數(shù)市縣醫(yī)保部門的“藥店禁非”，沒有上級文件的依據(jù)，不合規(guī)性毋庸置疑。
再來分析“藥店禁非”的合法性合理性問題。法律對所有違法、犯罪行為的認定和打擊，都只能在行為主體的行為已經(jīng)付諸實施、已經(jīng)違背了法律的有關規(guī)定、已經(jīng)造成了社會危害性的前提之下，絕不能以張三的違法犯罪行為為由，去對李四作出行為約束或限制。行政規(guī)定也是如此，一個地方若有一家或幾家定點藥店違反醫(yī)保規(guī)定，騙取醫(yī)保資金，醫(yī)保部門盡可以依法依規(guī)對這些藥店作出處罰，但絕不能因此而超越行政權(quán)限，對本地所有的醫(yī)保定點藥店都作出一個不允許經(jīng)營非藥品的限制，這叫“株連”，叫“有罪推定”。“有罪推定”是我國現(xiàn)有立法、行政、司法的理論和實踐都堅決發(fā)對的。它會讓無辜的人受到牽連。因為從邏輯上講，多種經(jīng)營并不必然導致違反醫(yī)保規(guī)定，它們之間沒有因果關系。
譬如最近網(wǎng)上討論性侵的事比較多。社會普遍期盼法律的正義之劍能夠預加防范、痛加懲罰。但如果依照“藥店禁非”的邏輯思路，就要對世上所有的成年男性都施以化學閹割的手術。國外確實也有國家實行了這種刑罰，但是，那只能針對嚴重涉性犯罪、并已被法院依法判處的罪犯，并沒有、也絕不會作為一種“預防”措施施之于普通人。
從這個例子上，可以看出，因為有的藥店違規(guī)騙保而對所有醫(yī)保定點藥店做出的“藥店禁非”，是何等的無知、愚昧、顢頇、荒謬！這不僅是懶政，蠢政，更是亂政。這件事若被推而廣之，應用到其他領域去“預防”違法和犯罪，不知道會鬧出多少笑話！
近幾年來一些地方醫(yī)保部門正在逐步推進改革，意圖解決定點不科學和定點以后監(jiān)管不公平的問題：一是取消了不必要的名額限制比如總量限制、年新增量限制、人口覆蓋面限制、距離限制；二是開始了改變不合理的定點條件限制比如經(jīng)營范圍限制；三是提出了對基層醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店采用不同的政策待遇做法的異議；四是重視了對各種騙保行為的查處。建議應該分別予以肯定和推廣。
1、公布醫(yī)保定點標準和定點規(guī)則。符合定點標準的藥店經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審查合格，就可以簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議。定點以后，如果藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)任一方違反定點規(guī)則，都應當按照服務協(xié)議處理。對定點確定和定點違約處理意見不一的，可以申請相關政府部門裁定。
2、統(tǒng)一和公開醫(yī)保支付政策。為了鼓勵病人到基層醫(yī)院看病、到藥店購藥，醫(yī)保藥品的報銷范圍、報銷比例、報銷手續(xù)、報銷經(jīng)費來源（當年經(jīng)費和上年積存經(jīng)費），藥店至少應當和最基層的醫(yī)療機構(gòu)一致。為了體現(xiàn)醫(yī)藥分開，應對醫(yī)院的售藥零差率，鼓勵病人到藥店買藥，如果對藥店更為優(yōu)惠傾斜，也是說得通的。
3、嚴厲打擊侵犯醫(yī)保資金的違法行為。違法行為被查獲，即依服務協(xié)議給予停止乃至取消執(zhí)行服務協(xié)議的懲處。但要鼓勵企業(yè)自律，以實現(xiàn)不違法為上。對醫(yī)保部門沒有發(fā)現(xiàn)而企業(yè)自己發(fā)現(xiàn)、自己糾正、自己報告、自己處理責任人的，應該免于處罰。
4、不限制醫(yī)保藥店經(jīng)營非藥品和非醫(yī)保藥品。包括不作出不符合法律的行政規(guī)定；不在醫(yī)保協(xié)議中寫入只體現(xiàn)單方意志的限制性條款；不對醫(yī)保藥店的正常經(jīng)營行為越權(quán)作出行政懲處和制裁。
5、出臺政策措施，對違規(guī)騙保的病人也實施懲處。通過騙保實際經(jīng)濟得利的就是違規(guī)的藥店和違規(guī)的病人，懲處對象也應該是這兩類人（法人和自然人）?，F(xiàn)在騙取醫(yī)保資金的行為之所以屢禁不止、愈演愈烈，和只查處違規(guī)的醫(yī)保定點醫(yī)院藥店、不查處或少查處違規(guī)得利更多的病人有關。
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