隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)帳的取消，職工醫(yī)保個(gè)帳的改革將成為下一步改革的重點(diǎn)。
近日，國(guó)家醫(yī)保局在其官網(wǎng)上發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議第7215號(hào)建議的答復(fù)》上給出了其對(duì)職工醫(yī)保個(gè)帳改革的一些基本原則，這有助于我們來(lái)判斷職工醫(yī)保個(gè)帳的基本政策走向：“總的考慮是，同步推進(jìn)改革完善個(gè)人賬戶和開(kāi)展普通門診統(tǒng)籌兩項(xiàng)工作，具體措施考慮主要包括：改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，健全對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)管”。
從上述的原則來(lái)看，職工醫(yī)保個(gè)帳在中短期內(nèi)肯定不會(huì)取消，這有助于消解市場(chǎng)的擔(dān)憂。但是，通過(guò)改革個(gè)帳和加強(qiáng)門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保個(gè)帳的總盤子和適用范圍都將改變，這對(duì)院外的藥品零售和院內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)和藥品的使用都將帶來(lái)很大的影響。
首先，改進(jìn)個(gè)帳計(jì)入方法意味著個(gè)帳的資金注入將減少，個(gè)帳總規(guī)模將出現(xiàn)下降。目前，職工醫(yī)保個(gè)帳的結(jié)余雖然平均到單個(gè)職工賬戶的金額較小，但總規(guī)模已經(jīng)達(dá)到7000億，賬戶資金閑置不利于醫(yī)保的互濟(jì)功能，使得醫(yī)保資金沒(méi)有被有效利用，在部分地區(qū)更催生了套現(xiàn)濫用的問(wèn)題。為了提高醫(yī)保資金的利用效率和提高其互濟(jì)性，未來(lái)縮減個(gè)帳資金的主要手段是將雇主繳納部分逐步減少直至取消，個(gè)人繳納部分是否會(huì)逐步納入統(tǒng)籌則需進(jìn)一步觀察政策的趨勢(shì)。
當(dāng)前大部分地區(qū)的個(gè)帳會(huì)將雇主繳納部分的20%-30%左右注入職工個(gè)帳，剩余部分進(jìn)入統(tǒng)籌。如果將雇主繳納部分逐步降低注入個(gè)帳，直至全部納入統(tǒng)籌，個(gè)帳的當(dāng)年資金規(guī)模將下降至原有的50%-70%?？紤]到個(gè)帳主要還是集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，這將持續(xù)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌的比例。
藥品零售渠道則將持續(xù)受到壓縮。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的2018年統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2018年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用12140億元，比上年增長(zhǎng)26.9%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用10495億元，個(gè)人賬戶在藥店支出費(fèi)用1645億元。而2018年零售藥店藥品銷售額為2869億元，這意味著零售渠道57%的藥品銷售收入來(lái)自醫(yī)保，一旦醫(yī)保個(gè)帳縮減，零售藥店的中長(zhǎng)期藥品收入將面臨下降。
當(dāng)然，未來(lái)也有可能將門診統(tǒng)籌的藥品獲取向藥店開(kāi)放，但需要建立處方流轉(zhuǎn)和監(jiān)管體系。更重要的是醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力必需不再受到藥品影響，否則處方外流仍較困難，即使藥店能獲取門診統(tǒng)籌的醫(yī)保額度，處方尤其是來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方不流出，對(duì)藥店仍然是有著一定的利空。
其次，規(guī)范使用范圍將縮減原先的個(gè)帳使用范圍。原先在部分個(gè)帳較為充裕地區(qū)，職工醫(yī)保個(gè)帳可購(gòu)買體育健身卡，體檢卡或者購(gòu)買保健品等。隨著醫(yī)保待遇清單管理制度的推行，部分不符合規(guī)范的個(gè)帳使用模式將無(wú)法進(jìn)行，特別是保健品等以后很難再會(huì)被納入醫(yī)保。從國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的一系列政策來(lái)看，職工醫(yī)保個(gè)帳未來(lái)發(fā)展的方向會(huì)集中在加深醫(yī)療保障上。因此，類似用個(gè)帳購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)等將是未來(lái)個(gè)帳使用的適用方向。
再次，推進(jìn)門診統(tǒng)籌將利好醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于個(gè)帳金額縮減，個(gè)人未來(lái)在購(gòu)藥上更多的將進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從當(dāng)前發(fā)展的趨勢(shì)來(lái)看，藥品雖然在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了兩位數(shù)的增長(zhǎng)，但這主要得益于基層藥品目錄和三級(jí)一致，而非真正的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額獲得了很大的增長(zhǎng)。從衛(wèi)健委2018年的統(tǒng)計(jì)年鑒來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診診次的占比持續(xù)萎縮，2013年基層占61%，2017年下降到56%。而各級(jí)別醫(yī)院中增長(zhǎng)最快的是三級(jí)醫(yī)院，從2013年占比18%上升到2017年的22%。因此，雖然基層仍然是診次占比的板塊，但基層收到醫(yī)保額度的影響，開(kāi)具藥品多以低價(jià)藥為主。三級(jí)醫(yī)院將從醫(yī)保門診統(tǒng)籌獲取更多的市場(chǎng)份額。
最后，加強(qiáng)監(jiān)管是指在門診和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)都加強(qiáng)管理。門診統(tǒng)籌的費(fèi)用管理難度遠(yuǎn)高于住院，由于門診費(fèi)用發(fā)生頻繁、可及性更強(qiáng)、濫用的可能性也更高，需要強(qiáng)化監(jiān)管。由于中國(guó)基層整體技術(shù)能力偏弱，門診病人更多的是將其視為開(kāi)藥手段，這導(dǎo)致醫(yī)保浪費(fèi)和流失嚴(yán)重。而高等級(jí)醫(yī)院的監(jiān)管雖然正在加強(qiáng)，但如何對(duì)門診統(tǒng)籌監(jiān)管還需有進(jìn)一步的措施。
另一方面，對(duì)藥店和互聯(lián)網(wǎng)渠道的監(jiān)管需加強(qiáng)，由于個(gè)帳的套現(xiàn)沖動(dòng)較強(qiáng)，之前個(gè)帳欺詐和套保的事件時(shí)有發(fā)生。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管的加強(qiáng)，未來(lái)在零售渠道進(jìn)行套保的難度將越來(lái)越大，這導(dǎo)致零售渠道的藥品營(yíng)收會(huì)受到一定的沖擊。
總之，職工醫(yī)保個(gè)帳的改革將逐步推進(jìn)并完善，個(gè)帳規(guī)?？s小和規(guī)范化將是短期內(nèi)的主要目標(biāo)，門診統(tǒng)籌的發(fā)展和監(jiān)管則是中長(zhǎng)期的目標(biāo)，也需要等待醫(yī)保在門診精細(xì)化管理能力的提升。
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