如何在基層醫(yī)療建立相適應(yīng)的醫(yī)保政策體系？近日，國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大二次會議第2856號建議進行了答復(fù)，從四個方面詳細解析了國家醫(yī)保局將如何建立適應(yīng)基層醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保政策。
關(guān)于規(guī)定三天之內(nèi)只能報銷一次診療費用的問題
2018年國家醫(yī)保局組建后，統(tǒng)籌管理職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)政策，經(jīng)辦服務(wù)也實現(xiàn)了一體化管理，保障水平有所提升，管理服務(wù)更加便利。據(jù)了解，各地醫(yī)保部門均未出臺三天之內(nèi)只能報銷一次醫(yī)療費用的規(guī)定。但多數(shù)地區(qū)為防止醫(yī)療機構(gòu)分解住院或降低服務(wù)質(zhì)量，規(guī)定參保人出院后兩周內(nèi)因同一疾病再次入院的，應(yīng)扣減醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)費用。下一步，醫(yī)保部門將進一步推進包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在內(nèi)的經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，以制度化建設(shè)、信息化建設(shè)等為手段，規(guī)范經(jīng)辦流程，為群眾提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、便捷高效的經(jīng)辦服務(wù)，進一步提高群眾幸福感、獲得感。
關(guān)于普通門診封頂線太低的問題
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險從建立之初，即根據(jù)籌資水平和基金保障能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付水平。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已達到70％左右。
隨著制度的發(fā)展完善以及基金籌資支付能力的提升，基本醫(yī)療保險在保障大病的基礎(chǔ)上，注重門診醫(yī)療費用保障，通過建立門診慢（特）病保障機制、建立完善門診統(tǒng)籌等多種措施，擴大基本醫(yī)療保險受益面，進一步減輕參保人員的門診醫(yī)療費用負擔(dān)。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平差異大，基本醫(yī)療保險基金支撐能力不同，各地納入門診慢（特）病保障的病種數(shù)量和普通門診統(tǒng)籌保障水平也不均衡。
據(jù)了解，各地納入門診慢（特）病的病種多的有數(shù)十種，少的只有2－3種，起付線10－800元不等，平均報銷比例60％左右，封頂線的地區(qū)達50萬元左右；居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付線0－500元，報銷比例普遍在50％左右，封頂線200－500元。
關(guān)于特殊門診患者需自付10元診療費與“三保合一”前差異大的問題
2010年國辦印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（國辦發(fā)〔2010〕62號），調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策。規(guī)定調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收費項目，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，不再單設(shè)藥事服務(wù)費，合并項目內(nèi)容由國家價格主管部門會同衛(wèi)生、人力資源社會保障等有關(guān)部門具體規(guī)定。
一般診療費的收費標(biāo)準(zhǔn)可在原來分項收費標(biāo)準(zhǔn)總和的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整，并在不增加群眾現(xiàn)有個人負擔(dān)的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例。具體收費標(biāo)準(zhǔn)（全國平均為10元左右）和醫(yī)保支付政策由各省（區(qū)、市）價格主管、衛(wèi)生、人力資源社會保障和財政等有關(guān)部門綜合考慮本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度、服務(wù)能力利用率、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)成本、醫(yī)保承受能力等因素制定。對已合并到一般診療費里的原收費項目，不得再另行收費或變相收費。
關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥物配備的問題
基本藥物制度啟動實施以來，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按要求全部配備優(yōu)先使用基本藥物，但并不排斥配備使用其他藥品。2014年，為促進分級診療制度建立，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕50號），所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)自身功能定位和服務(wù)能力，合理選擇配備使用基本藥物，同時采取購買服務(wù)的方式將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入基本藥物制度實施范圍，推進村衛(wèi)生室實施基本藥物制度。
為促進雙向轉(zhuǎn)診、建立分級診療制度，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可暫按省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定和要求，從醫(yī)保（新農(nóng)合）藥品報銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求，落實零差率銷售。
公立醫(yī)院藥品配送要兼顧基層供應(yīng)，特別是向廣大農(nóng)村地區(qū)傾斜。鼓勵縣鄉(xiāng)村一體化配送，重點保障偏遠、交通不便地區(qū)藥品供應(yīng)。從目前各地實施現(xiàn)狀看，基本可滿足需求。
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