“對(duì)于那些難以頻繁隨訪、嚴(yán)格調(diào)整用藥的心血管疾病患者來說，比起精準(zhǔn)治療，做好這種基礎(chǔ)預(yù)防可能更重要。”
精準(zhǔn)醫(yī)療是不少疾病診療的發(fā)展趨勢，但在心血管領(lǐng)域卻有一項(xiàng)“逆潮流”的嘗試。同時(shí)控制血壓、血脂等多個(gè)因素并不容易，保持按時(shí)按量用藥對(duì)不少患者而言就是一道挑戰(zhàn)。為了綜合降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件有限的人群，包含多種藥物成分的復(fù)方制劑可能是一個(gè)更簡單的選擇。
短短一個(gè)月內(nèi)，已經(jīng)有兩項(xiàng)登上《柳葉刀》的大型臨床試驗(yàn)支持復(fù)合藥物有效預(yù)防心血管疾病，分別在伊朗、哥倫比亞和馬來西亞開展。近日，又一項(xiàng)大型研究首次在美國人群中也印證了這一點(diǎn)，研究結(jié)果同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。
“對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況較差，難以獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)條件的人群，像復(fù)方制劑這樣易于理解、實(shí)用的治療策略能夠起效。”研究第一作者，范德比爾特大學(xué)（Vanderbilt University）醫(yī)學(xué)中心心臟病專家Daniel Mu?oz博士表示，“值得一提的是，在研究12個(gè)月時(shí)，有86%的患者依從性良好。要知道，在美國需要藥物治療的高血壓患者中，能堅(jiān)持一年按規(guī)定服藥的人不到一半。”
復(fù)方制劑降壓降脂效果突出
研究在美國阿拉巴馬州的社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行，共有招募了303名受試者，平均年齡為56歲，其中60%為女性，3/4患者的家庭年收入較低。
這些受試者沒有發(fā)生過心血管疾病，但約53%的人群正在服用高血壓藥物，約18%正在服用他汀類藥物，平均10年心血管風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值為12.7%。
受試者隨機(jī)分組接受復(fù)方制劑（148人）或常規(guī)治療（155人）。研究中的復(fù)方制劑包括1種降脂藥——阿托伐他汀（10mg）和3種降壓藥——氨氯地平（2.5mg），氯沙坦（25mg）和氫氯噻嗪（12.5mg），這些都是已證明安全有效的。醫(yī)生會(huì)對(duì)服用復(fù)方制劑的人群酌情減少其他降壓藥或降脂藥的劑量，有44%的患者停用了其他同類藥物。
在12個(gè)月時(shí)，相較于常規(guī)治療組，復(fù)方制劑組的血壓和血脂控制都更理想。兩組的收縮壓分別降低9 mm Hg和2 mm Hg，低密度脂蛋白膽固醇分別降低15 mg/dL和4 mg/dL。研究中藥物的安全性良好。
研究團(tuán)隊(duì)預(yù)測，根據(jù)血壓、血脂水平的差異，復(fù)方制劑組的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將降低25%。
對(duì)血壓血脂的控制結(jié)果得到了業(yè)內(nèi)不少專家的認(rèn)可。英國倫敦帝國理工學(xué)院Kausik Ray博士認(rèn)為，“受試者的平均年齡是56歲，如果是用于40歲左右的人群，早用藥10多年的，還會(huì)帶來更好的積累效應(yīng)。”
精準(zhǔn)還是一刀切？
美國FDA在2014年曾召集一個(gè)咨詢小組討論復(fù)方制劑在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用，也就是對(duì)于已有心血管疾病人群的心血管事件預(yù)防。當(dāng)時(shí)并沒有得出確切結(jié)論，但人們確實(shí)對(duì)這種“一刀切”的方式存在擔(dān)憂。
對(duì)于這一點(diǎn)，加拿大漢密爾頓麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）Salim Yusuf博士指出，“個(gè)性化醫(yī)療可能在一些復(fù)雜的疾病中發(fā)揮重要作用，但在影響約40%人群的常見疾病中，未必如此。對(duì)所有常見病患者都進(jìn)行精準(zhǔn)治療，很難負(fù)擔(dān)得起，也很難做好。”
Mu?oz博士提醒，對(duì)于那些難以頻繁隨訪、嚴(yán)格調(diào)整用藥的心血管疾病患者來說，做好這種基礎(chǔ)預(yù)防可能更重要。
在這兩位專家看來，這種復(fù)方制劑可能和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的趨勢不完全吻合，但不意味著是對(duì)立的兩面。Yusuf博士提到一個(gè)事實(shí)，現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)生沒有那么頻繁個(gè)性化調(diào)整心血管用藥。“未來可能會(huì)推出低劑量、半劑量、全劑量的不同復(fù)方制劑。我們不一定需要10種精準(zhǔn)方案，2-3種方案也許可以解決問題。”
當(dāng)然，也有專家提出，在降低膽固醇方面，復(fù)方制劑的藥效可能不如單用他汀類降脂藥。不同藥物成分以及組成比例對(duì)治療效果的差異，也需要進(jìn)一步探討。
目前，橫跨8國、計(jì)劃納入5700人的TIPS-3試驗(yàn)，以及西班牙的SECURE研究都在進(jìn)行中，這些大型試驗(yàn)將進(jìn)一步驗(yàn)證復(fù)方制劑在心血管疾病預(yù)防中的作用。期待這些研究的探索，為臨床治療帶來更便利也更有效的模式。
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