2019年影響醫(yī)藥行業(yè)的大事件，莫過(guò)于國(guó)家醫(yī)保目錄的調(diào)整。這次醫(yī)保目錄調(diào)整將改寫中國(guó)醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制，也標(biāo)志著新醫(yī)保時(shí)代的來(lái)臨。

       3月4日國(guó)家醫(yī)保局“掌門人”胡靜林局長(zhǎng)在兩會(huì)通道表示，“讓更多救命救急的好藥進(jìn)入醫(yī)保”。同樣，在國(guó)家常規(guī)準(zhǔn)入醫(yī)保目錄發(fā)布的前夕，胡局長(zhǎng)在《學(xué)習(xí)時(shí)報(bào)》發(fā)表了署名文章《在新的歷史起點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展》，指出“推動(dòng)新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)攻堅(jiān)克難、開拓創(chuàng)新。”這都彰顯了2019年新醫(yī)保目錄的調(diào)整對(duì)新時(shí)代醫(yī)療保障制度建立的重要意義。

       剛剛國(guó)家醫(yī)保局談判藥品名單公布，97種藥品談判成功，在此次談判中，新增的70個(gè)藥品，價(jià)格平均下降60.7%；續(xù)約的27個(gè)藥品，價(jià)格平均下降26.4%。使得患者個(gè)人負(fù)擔(dān)減少80%以上，個(gè)別藥品負(fù)擔(dān)下降95%以上。

       新版醫(yī)保目錄兩大特點(diǎn)：低價(jià)格和高價(jià)值

       2019年11月28日國(guó)家醫(yī)保談判目錄公布，這標(biāo)志著歷時(shí)八個(gè)半月的醫(yī)保目錄調(diào)整工作的結(jié)束，也是2020年醫(yī)保目錄執(zhí)行的籌備工作的開始。從新醫(yī)保目錄公布談判準(zhǔn)入品種可以看出兩個(gè)特點(diǎn)：醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)用控制和高價(jià)值品種的納入。

       醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快是世界上絕大多數(shù)的國(guó)家都面臨的難題,同時(shí)也成為各國(guó)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)探索的重點(diǎn)領(lǐng)域。各國(guó)對(duì)于費(fèi)用控制的措施手段都各有不同，美國(guó)主要在機(jī)構(gòu)成本控制、資金來(lái)源控制和支付方式控制三個(gè)方面對(duì)醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)給予遏制。英國(guó)除了在支付方式控制以外，更加突出的通過(guò)轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制來(lái)控制醫(yī)療成本。

       對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，中國(guó)國(guó)情不同，醫(yī)保制度建立的復(fù)雜性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于歐美國(guó)家，且目前尚未從根本上形成長(zhǎng)效機(jī)制。在2019年，尤其是國(guó)家集采模式落地和新醫(yī)保目錄談判準(zhǔn)入的過(guò)程中，都充分有效的控制了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，11月27日國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)介紹，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到了初步遏制，個(gè)人衛(wèi)生支出比重持續(xù)下降，已經(jīng)降到30%以下。

       尤其值得關(guān)注本次醫(yī)保談判準(zhǔn)入判目錄，按照既往的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保談判目錄降幅應(yīng)該在40%-50%之間，2015年國(guó)家藥品價(jià)格談判由衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)，平均降幅59%，2017年人社部主導(dǎo)的國(guó)家醫(yī)保談判目錄準(zhǔn)入平均降幅44%，2018年醫(yī)保局實(shí)施抗癌藥準(zhǔn)入專項(xiàng)談判平均降幅60.7%，而2019年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整平均降幅達(dá)80%，例如GSK的歐樂欣進(jìn)入醫(yī)保前自費(fèi)銷售價(jià)格660元，進(jìn)入醫(yī)保后醫(yī)保支付價(jià)為219元，降幅67%，而同類產(chǎn)品諾華杰潤(rùn)降幅并沒有像歐樂欣斷崖式降價(jià)，或許在醫(yī)保評(píng)估中臨床價(jià)值也是重要的考核點(diǎn)。這也意味著從國(guó)家集采模式落地到醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判，現(xiàn)階段在醫(yī)療體制改革未全面完成的背景下，藥品直接降價(jià)將是最有效和最快速的遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的方式。

       其次高價(jià)值品種納入也是此次準(zhǔn)入醫(yī)保目錄另一特點(diǎn)。此次醫(yī)保準(zhǔn)入明確在臨床必需、安全有效、經(jīng)濟(jì)適用的產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保目錄，作為基本條件。例如最新的PD-1成功進(jìn)入醫(yī)保目錄，信達(dá)生物的PD-1信迪利單抗注射液，以9.6萬(wàn)元/年的價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保。納入醫(yī)保的適應(yīng)癥是復(fù)發(fā)/難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，降價(jià)前年治療費(fèi)用26萬(wàn)左右。

       國(guó)際上由國(guó)家參與談判的藥品通常是納入醫(yī)保報(bào)銷目錄的藥品以及上市新藥,日本也不例外。在日本,國(guó)內(nèi)參與談判的藥品主要是價(jià)格較為昂貴的上市新藥,比如按照現(xiàn)有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給基金帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)的專利、獨(dú)家藥品。在日本，醫(yī)保目錄品種眾多，幾乎包括日本市場(chǎng)在售的所有處方藥品種，并且進(jìn)入醫(yī)保目錄需要進(jìn)行價(jià)格談判。換句話說(shuō)，就是談判準(zhǔn)入醫(yī)保目錄形成長(zhǎng)效機(jī)制，2017年日本更新醫(yī)保目錄品種高達(dá)1.6萬(wàn)個(gè)。

       在國(guó)內(nèi)由于人口眾多，醫(yī)保基金有限，因此我們?cè)诩{入品種、覆蓋范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)上都有限制，從目前來(lái)看只能保證，安全有效、獨(dú)家、創(chuàng)新品種有限進(jìn)入目錄。

       新版醫(yī)保目錄的價(jià)值重塑

       作為患者我們可以同步發(fā)達(dá)國(guó)家，享受創(chuàng)新藥物帶來(lái)的醫(yī)療價(jià)值，及時(shí)滿足患者的治療需要，促進(jìn)疾病的治愈比例。除此之外，醫(yī)保談判準(zhǔn)入目錄極大降低了醫(yī)保支付費(fèi)用，為患者可以享受到價(jià)格優(yōu)惠的的創(chuàng)新品種，在此次醫(yī)保談判準(zhǔn)入目錄要求很多產(chǎn)品必須是全球最低價(jià)。因此，廣大患者在新一輪的醫(yī)保目錄的受益是顯著的，也從醫(yī)保調(diào)整的指導(dǎo)思想需要提升患者的幸福感和獲得感。

       對(duì)于國(guó)家而言，通過(guò)此次醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制的確立，談判準(zhǔn)入目錄發(fā)布，逐步探索出一條適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)保保險(xiǎn)保障制度，取得新醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)的階段性勝利。

       制藥企業(yè)既往都習(xí)慣于將進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄作為新產(chǎn)品致勝之法寶，在持續(xù)降價(jià)的背景下，新版國(guó)家醫(yī)保目錄的進(jìn)入是否能持續(xù)幫助企業(yè)獲得成功，值得我們思考？

       過(guò)去，據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)列入醫(yī)保目錄的藥品，市場(chǎng)銷售和醫(yī)保銷售兩個(gè)渠道的比例懸殊高達(dá)2∶8。而一個(gè)新藥品種如果能順利進(jìn)入醫(yī)保目錄，利用新藥保護(hù)和市場(chǎng)先機(jī)，可以拿下市場(chǎng)60％以上的份額。2017年由人社部主導(dǎo)國(guó)家醫(yī)保目錄準(zhǔn)入產(chǎn)品中，有6個(gè)產(chǎn)品進(jìn)醫(yī)保目錄后，銷售額不升反降。這也說(shuō)明進(jìn)入醫(yī)保目錄對(duì)企業(yè)來(lái)講是付出巨大代價(jià)的，但是隨著動(dòng)態(tài)調(diào)整有出有入，持續(xù)降價(jià)的背景下，企業(yè)是否還會(huì)將進(jìn)入醫(yī)保作為企業(yè)準(zhǔn)入戰(zhàn)略重要一環(huán)？

       由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)療服務(wù)的供方、需方、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府等多方主體,醫(yī)療費(fèi)用的控制問題具有相對(duì)的復(fù)雜性。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制仍存在需要完善的地方。因此,有必要在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行理論研究的基礎(chǔ)上,借鑒國(guó)外在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的有效經(jīng)驗(yàn)和方法,并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,在遏制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的同時(shí)，同步全球創(chuàng)新治療方案，兼顧國(guó)家、企業(yè)和患者的利益，不失為醫(yī)保目錄的價(jià)值重塑。

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