近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》。據(jù)快報數(shù)據(jù)披露，在2019年，全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135436萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上；全年基本醫(yī)療保險基金總收入、總支出分別為23334.87 億元、19945.73億元，年末累計結存26912.11億元。

（2019年全國醫(yī)療保障快報主要指標）

       2019年版國家醫(yī)保藥品目錄中，西藥和中成藥共計2709個，其中西藥1370個、中成藥1339個。此外，還列入了有國家標準的中藥飲片892個。

       在藥品采購上，截至2019年底，全國31個?。▍^(qū)、市）通過省級藥品集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計為9913億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網(wǎng)采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比84%。

       截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購試點地區(qū)25個中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。試點全國擴圍后，25個通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎上又降低25%。

       在醫(yī)保支付方式上，全國97.5%的統(tǒng)籌區(qū)實行了醫(yī)保付費總額控制，86.3%的統(tǒng)籌區(qū)開展了按病種付費。30個城市納入了國家CHS-DRG付費試點范圍。60%以上的統(tǒng)籌區(qū)開展對長期、慢性病住院醫(yī)療服務按床日付費，并探索對基層醫(yī)療服務按人頭付費與慢性病管理相結合。

       在跨省異地就醫(yī)直接結算上，截至2019年底，跨省異地就醫(yī)直接結算醫(yī)療機構數(shù)量為27608家?；鶎俞t(yī)療機構覆蓋范圍持續(xù)擴大，二級及以下定點醫(yī)療機構24720家。全年跨省異地就醫(yī)直接結算272萬人次，醫(yī)療費用648.2億元，基金支付383.2億元。次均住院費用2.4萬元，次均基金支付1.4萬元。長三角地區(qū)全部41個城市已經(jīng)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算全覆蓋，西南五?。ㄔ颇稀①F州、四川、重慶、西藏）啟動跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算。

       在醫(yī)保基金監(jiān)管上，全年共查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構26.4萬家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人；全年共追回資金115.56億元。

       成立至今僅22個月，國家醫(yī)保局交出的這份成績單不可謂不亮眼。

       當醫(yī)改進入深水區(qū)，當傳統(tǒng)醫(yī)療體制與新科技、新理念相遇，國家醫(yī)保局像是位既看到了現(xiàn)實，又看到了很遠的舵手，在新與舊之間仔細取舍，不緊不慢地用一條又一條的新政策，讓中國醫(yī)改的大船朝健康中國的海岸駛去。

       政策洞見：國家醫(yī)保局的決心和改革方向

       近年來，隨著醫(yī)療費用的上漲，醫(yī)保面臨著較大壓力。從圖中我們可看出，雖然在絕對金額上，醫(yī)保支出的增長不及醫(yī)保結余，但增長率上前者超過了后者。長此以往，醫(yī)?；饘⒚媾R著虧空的風險，這就打破了醫(yī)?；鸸芾淼?ldquo;以收定支、確保結余、能抗風險不穿底”等原則。

       醫(yī)保事關國計民生，重要性自然不言而喻。于是，在國務院機構大改革的背景下，國家醫(yī)保局誕生了。2018年5月31日，國家醫(yī)保局在萬眾矚目中掛牌成立。過去分散在四個部門的管理職能統(tǒng)一到了國家醫(yī)保局的身上，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的一個“超級買方”誕生了。

       國家醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務的主要購買者，以便于更好的發(fā)揮其對醫(yī)療服務體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置的決定性作用。在組織架構上，國家醫(yī)保局下設“六司一辦”，領導班子配備為一局三副，原財政部副部長胡靜林擔任國家醫(yī)保局首任局長。

       成立不久，國家醫(yī)保局便針對社會民生反映強烈的問題，出臺了首個重磅政策，《關于開展抗癌藥省級專項集中采購工作的通知》。

       以此作為開場，國家醫(yī)保局圍繞著醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保目錄調整和藥品價格等工作方向，開啟了對產(chǎn)業(yè)影響深遠的一系列改革。動脈網(wǎng)通過對國家醫(yī)保局官網(wǎng)披露的所有政策進行梳理分析后，從產(chǎn)業(yè)的視角出發(fā)，特選出政策影響深遠的5大領域進行介紹，它們分別是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)保目錄調整、藥品集中采購、醫(yī)保信息化建設、DRGs。

       1. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

       在以往，業(yè)界普遍認為，醫(yī)保支付未打通，會成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的巨大阻礙。

       2019年8月30日，國家醫(yī)保局《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》的政策出臺，給行業(yè)的發(fā)展破冰除障。

       本次醫(yī)保政策指導意見提出，線上、線下醫(yī)療服務實行公平的價格和支付政策；定點醫(yī)療機構提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務，與醫(yī)保支付范圍內的線下醫(yī)療服務內容相同，且執(zhí)行相應公立醫(yī)療機構收費價格的，經(jīng)相應備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。

       本次新冠疫情期間，國家醫(yī)保局又連同國家衛(wèi)健委在2020年3月2日，出臺了《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的指導意見》。本文件明確，對符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構為參保人提供的常見病、慢性病線上復診服務，各地可依規(guī)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶??；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療機構為參保人在線開具電子處方，線下采取多種方式靈活配藥，參保人可享受醫(yī)保支付待遇。醫(yī)保部門加強與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構等的協(xié)作，診療費和藥費醫(yī)保負擔部分在線直接結算，參保人如同在實體醫(yī)院刷卡購藥一樣，僅需負擔自付部分。

       由此可見，政策正在給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)帶來愈來愈多的傾斜。

       2. 醫(yī)保目錄調整

       國家醫(yī)保目錄掌握著80%公立醫(yī)院的銷售市場，對于企業(yè)來說，如果未能進醫(yī)保，將失去由醫(yī)保目錄帶來的市場放量優(yōu)勢，陷于激烈的市場競爭中。而對于消費者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫(yī)保，將能夠節(jié)省開支。

       2019年8月20日，國家醫(yī)保局一紙關于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，引發(fā)了行業(yè)地震。這次目錄調整常規(guī)準入部分共新增了148個品種，共調出150個品種。

       這次藥品目錄的大調整，是國家醫(yī)保局成立以來的首次全面調整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫(yī)保目錄大調整僅間隔2年時間。

       以此看來，醫(yī)保藥品目錄動態(tài)動態(tài)調整工作開始回歸常態(tài)化，而動態(tài)調整時間縮短后，醫(yī)保藥品目錄能夠較快地有進有出，盤活現(xiàn)有的醫(yī)保資源，提升藥品可及性，發(fā)揮醫(yī)?；鸬母笞饔谩?/p>

       自2020年1月1日起，新版醫(yī)保目錄已開始施行。

       3. 藥品集中采購

       藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。

       國家醫(yī)保局掛牌成立后，集支付、監(jiān)督、定價大權于一身，出臺的第一項政策就是關于藥品集中采購，此后又多次出臺相關政策，藥品控費的決心可見一般。

       2018年11月，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局等有關部門研究起草了試點方案。按照“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的思路，推出了“4+7”的試點方案。

       據(jù)今年最新數(shù)據(jù)，試點全國擴圍后，25個通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎上又降低25%。

       降低藥價是真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開的第一步，藥品集中采購取得的成果似乎預示著以醫(yī)保主導的醫(yī)療改革時代正式開啟。

       4. 醫(yī)保信息化建設

       我國醫(yī)保信息系統(tǒng)，長期以來存在著三大問題：一是標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認，無法形成全國層面、區(qū)域層面的大數(shù)據(jù)，更談不上進行有效的大數(shù)據(jù)分析；二是系統(tǒng)分割、難以共享，全國近400個統(tǒng)籌區(qū)幾乎都自建信息系統(tǒng)，并分散在人社、民政、衛(wèi)健等不同部門，導致相互之間銜接不暢；三是區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)實行封閉管理，每個統(tǒng)籌區(qū)都是一個“信息孤島”，你進不來，我也出不去，大家自娛自樂。

       建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，成了國家醫(yī)保局面臨的一個首要問題。

       在2018年全國醫(yī)保工作會議上，醫(yī)保信息化建設“一二三四”的目標被提出，隨后工作便開始穩(wěn)步推進。在2019年時，“醫(yī)保業(yè)務編碼標準動態(tài)維護”在國家醫(yī)療保障局的官方網(wǎng)站窗口上線試運行，標志著國家醫(yī)療保障信息平臺正式落地，15項信息業(yè)務編碼標準之中的“疾病診斷和手術操作”、“藥品”、“醫(yī)療服務項目”和“醫(yī)用耗材”4項醫(yī)保信息業(yè)務編碼也上線運營。

       按照《醫(yī)療保障標準化工作指導意見》文件，到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設基礎上，逐步實現(xiàn)疾病診斷和手術操作等15項信息業(yè)務編碼標準的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫(yī)療保障標準清單，啟動部分醫(yī)療保障標準的研究制定和試用完善。

       根據(jù)動脈網(wǎng)最近對醫(yī)療信息化中標數(shù)據(jù)的分析，2019年醫(yī)療信息化的市場規(guī)模約為582億元，在未來還將迎來廣闊的發(fā)展。

       5. DRGs

       DRGs支付是較先進的醫(yī)保支付方式，目前美國、德國、法國等國家已經(jīng)采用。其將患者患病情況進行綜合分析后納入分入不同的診斷組打包治療，實現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費用的可控。

       從歷史沿革看，2017年起，衛(wèi)健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市以及福建省的3家醫(yī)療機構開展DRGs收付費改革試點工作，2018年1月，福建省三明市上線運行DRG收付費系統(tǒng)。

       隨后，國家醫(yī)保局根據(jù)“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，出臺了《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》、《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》等重磅文件，確定DRG付費將在我國30個城市試點運行。

       在2020年，DRG付費已在我國30個試點城市模擬運行，并將在2021年啟動實踐付費。

       洞見未來：醫(yī)保、商保、網(wǎng)絡互助等多層次醫(yī)療保障體系正在建立

       2020年3月5日，中共中央國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（下簡稱“《意見》”）一經(jīng)發(fā)布，便在行業(yè)里引起了巨大反響，被許多業(yè)內人士評價為是能夠為未來十年中國醫(yī)改定調的綱領性文件。

       該《意見》雖從深化醫(yī)保改革入手，卻深入涉及到醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)中的許多部分，必將對產(chǎn)業(yè)帶來深遠的影響。《意見》提出了“1+4+2”的總體改革框架：

       其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制。“2”是完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障服務兩個支撐。

       從這份綱領性文件的整體目標我們可看出，國家醫(yī)保局作為“超級買方”的身份將逐步淡去，在扮演“超級買方”的歷史使命的同時，國家醫(yī)保局其實是在主導一個多層次醫(yī)療保障制度體系的建立。從目前行業(yè)的發(fā)展趨勢來看，我國醫(yī)療支付的買方正在向市場化的商業(yè)保險和網(wǎng)絡互助等創(chuàng)新支付方轉移。

       2019年，健康險的市場規(guī)模為7066億元，根據(jù)市場最近5年年復合增長率超過30%的增速預計，健康險的市場規(guī)模將在今年接近甚至是突破萬億。由此可見，商業(yè)保險將在未來的多層次醫(yī)療保障體系中扮演和醫(yī)保一樣的主力軍角色。

       而且，商業(yè)健康險的發(fā)展給醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來的更大契機還在于，隨著新的醫(yī)療支付方式在產(chǎn)業(yè)內的建立和普及，一種與之適配的全新的醫(yī)療服務模式也將建立和普及。

       這是在麥克盧漢、尼爾·波茲曼、凱文·凱利、克萊頓·克里斯坦森等哲學家的書中，都曾提及的一個啟示。