導(dǎo)讀：瑞德西韋中國(guó)臨床試驗(yàn)結(jié)果呈陰性，對(duì)重癥患者效果不良！

       根據(jù)今天英國(guó)《金融時(shí)報(bào)》和STAT的報(bào)道，在中國(guó)進(jìn)行的瑞德西韋Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)出來，最終的結(jié)果將通過醫(yī)學(xué)論文正式發(fā)布，目前尚未通過同行評(píng)議，但被世界衛(wèi)生組織(WHO)不小心提前掛在了網(wǎng)上，發(fā)布的摘要顯示，共有237名患者（159人用藥、78人對(duì)照）參與了這項(xiàng)試驗(yàn)，其中18位用藥組、4位對(duì)照組患者因副作用停止治療。

       從數(shù)字上看，用藥組死亡率略高（13.9%對(duì)12.8%）、不良反應(yīng)率略高（65%對(duì)64%），但用藥組與安慰劑對(duì)照組沒有顯著性差異，也就是說吉利德的瑞德西韋沒能減少血液中的病毒，也沒能改善患者的病情或避免患者死亡，在數(shù)據(jù)披露后，吉利德的股價(jià)跌幅一度達(dá)到8.5%，創(chuàng)今年3月16日以來最大盤中跌幅。

       這是在中國(guó)舉行的針對(duì)新冠病毒肺炎重癥患者的Ⅲ期試驗(yàn)，原計(jì)劃招募453例患者，由于受試者招募困難，本研究于4月11日宣布提前終止。

       雖然吉利德公司針對(duì)報(bào)道稱：這項(xiàng)研究由于受試者數(shù)量沒有達(dá)到目標(biāo)，數(shù)量不足，無法得出有意義的最終統(tǒng)計(jì)結(jié)論。但無疑成功的希望越來越渺茫了。

       瑞德西韋（Remdesiver），又被稱為“人民的希望”，今天，希望破滅了，雖然很失落，但對(duì)一個(gè)專業(yè)人員來說，瑞德西韋的失敗、無效又在情理之中。科學(xué)上，直覺往往不可靠，你以為相當(dāng)靠譜的藥物，卻經(jīng)不起嚴(yán)格考驗(yàn)。不僅瑞德西韋，曾經(jīng)寫入新冠治療指南的“有效藥物”——阿比多爾、克力芝(洛匹那韋/利托那韋)，后來的臨床試驗(yàn)結(jié)果都沒能顯示出療效。

       甚至，美國(guó)最新的一項(xiàng)研究表明，備受推崇的羥氯喹沒有療效，反而會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）最新版《新冠病毒疾病治療指南》中不建議在臨床試驗(yàn)之外使用羥氯喹/氯喹，瑞德西韋等藥物。

       筆者早在2月2日該藥臨床試驗(yàn)尚未開始時(shí)就寫了“Remdesiver不是新冠病毒有效藥物”一文，引起部分讀者爭(zhēng)議，筆者不是神算子，并不能預(yù)測(cè)到臨床試驗(yàn)結(jié)果，而是僅僅通過專業(yè)常識(shí)——藥物的“有罪推定”原則，得出的結(jié)論。

       什么叫藥物的有罪推定原則呢？

       我們都知道現(xiàn)代法律實(shí)行的是無罪推定，如果沒有充分的證據(jù)證明嫌疑犯有罪，那就得無罪釋放，寧愿錯(cuò)放，也不可誤傷好人，哪怕實(shí)際可能有罪。

       而對(duì)于現(xiàn)代藥物則恰恰相反，實(shí)行的是“有罪推定”，即在未得到充分驗(yàn)證之前，先假定一個(gè)藥物是有害的、無效的，需要其自證清白。如果沒有證明有效，就認(rèn)為不是有效藥物，寧愿錯(cuò)殺，也不可放過，哪怕實(shí)際可能有效。

       為何要實(shí)行有罪推定，寧可“錯(cuò)殺無辜”，也要將人類疾病克星先入為主的當(dāng)成“壞人”呢？

       我們先來看看歷史。在世界幾千年文明史上，藥物的“有罪推定”原則也不過只有短短幾十年。

       話說1962年前的美國(guó)，也與其他國(guó)家一樣，藥品監(jiān)管非常寬松，藥物有效沒效，藥商自己說了，草草做點(diǎn)研究，就可宣稱有效，針對(duì)各種疑難雜癥的神藥層出不窮。

       那FDA在干什么呢，當(dāng)時(shí)FDA的職責(zé)只是保證藥物的安全，正是由于FDA凱爾西博士的堅(jiān)守，讓有安全性問題的藥物“反應(yīng)停”未能進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)，避免了美國(guó)像歐洲一樣產(chǎn)生成千上萬的海豹肢畸形嬰兒。

       由于在“反應(yīng)停”事件中的卓越表現(xiàn)，F(xiàn)DA樹立起了自己的權(quán)威，美國(guó)國(guó)會(huì)于1962年趁勢(shì)通過了《科夫沃-哈里斯修正案》，也稱為“1938年《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法案》的KH修正案”。法案最核心的條款就是：所有藥物的上市申請(qǐng)都必須包含藥物安全性、有效性的“實(shí)質(zhì)性證據(jù)”。

       那如何才算實(shí)質(zhì)性的證據(jù)呢？不是“臨床實(shí)踐”的證據(jù)，而是“臨床試驗(yàn)”的證據(jù)，通常需要隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、大樣本臨床試驗(yàn)，可參見拙作“藥物有效性誰說了算？瑞德西韋臨床試驗(yàn)超?？破?！”。

       1962年作為分水嶺，藥物的現(xiàn)代監(jiān)管制度開始形成，藥物的“有罪推定”原則開始廣泛應(yīng)用，美國(guó)不但對(duì)于新申報(bào)藥物如此要求，對(duì)于1962年前已上市藥物也來個(gè)“藥物再評(píng)價(jià)”，對(duì)有效性沒有實(shí)錘證據(jù)的藥物撤銷上市資格，總共重新評(píng)價(jià)3443個(gè)藥物，其中2252個(gè)有效，1015個(gè)無效，167效果未定，無效率達(dá)30%。同時(shí)，將一些“包治百病”的藥物局限用于某一適應(yīng)癥。

       而我國(guó)尚未經(jīng)歷類似的“藥物再評(píng)價(jià)”，藥品市場(chǎng)上沒有經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，甚至壓根沒進(jìn)行過臨床試驗(yàn)的藥物也不在少數(shù)。目前國(guó)內(nèi)開展的一致性評(píng)價(jià)只針對(duì)化學(xué)仿制藥，其他大量藥物還有待開展再評(píng)價(jià)。筆者也是一個(gè)執(zhí)業(yè)藥師，看病時(shí)，常常在醫(yī)生開了處方后，剔除自我判斷為無效的藥物，再去藥店購藥。

       這不是我吹毛求疵，不信聽聽兩位局長(zhǎng)怎么說：

       2016年2月，在國(guó)務(wù)院新聞發(fā)布會(huì)上，時(shí)任國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)的畢井泉反問道：“我們過去對(duì)安全強(qiáng)調(diào)的多，對(duì)有效性強(qiáng)調(diào)的少，如果是無效，那藥品還有存在的必要嗎?”

       安全無效的藥品不但被批準(zhǔn)上市，還皇而堂之地進(jìn)入了醫(yī)保目錄。今年3月，現(xiàn)任國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林在《求是》雜志發(fā)表文章，直截了當(dāng)?shù)刂赋觯?ldquo;長(zhǎng)期以來，醫(yī)保藥品目錄內(nèi)安全無效的‘神藥’盛行，‘只進(jìn)不出’，影響群眾獲得優(yōu)質(zhì)藥品服務(wù)”。

       兩位局長(zhǎng)的正式發(fā)聲，卻未必能夠?qū)踩珶o效的藥物清退出市場(chǎng)，無效藥物退市是共識(shí)，但什么樣的藥算是無效藥物呢？意見卻未必一致。我們須把“藥物有罪推定”這個(gè)專業(yè)常識(shí)，轉(zhuǎn)化成大眾的共識(shí)。

       要形成共識(shí)，首先要加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，需要知道為什么要對(duì)藥物進(jìn)行“有罪推定”，背后的邏輯又是什么。我試著查了一下資料，沒有找到相關(guān)論述，筆者不才，嘗試通過“四性”來系統(tǒng)梳理選擇“有罪推定”的理由：

       一從有效性看：沒有驗(yàn)證之前，侯選藥物有效是極小概率事件，而選擇大概率事件才是明智之舉。

       以屠呦呦他們研究抗瘧藥為例，研究了超過2000種的中藥，發(fā)現(xiàn)其中的640種可能有用，但最終只發(fā)現(xiàn)并驗(yàn)證了一種藥物——青蒿素。

       即使一個(gè)藥物經(jīng)過系統(tǒng)的臨床前研究，體外試驗(yàn)，動(dòng)物試驗(yàn)證明安全有效，但也只有約十分之一的機(jī)會(huì)通過臨床試驗(yàn)，成功上市。面以如此小的成功機(jī)率，瑞德西韋的失敗也就在情理之中了。

       在一個(gè)藥物有效性沒有得到驗(yàn)證前，您是愿意沖著1%的小概率可能性來用藥，還是憑著99%的大概率無效而拒絕用藥呢？

       二從安全性看：沒有驗(yàn)證之前用藥，弊遠(yuǎn)大于利，是藥三分毒，通常藥物**與有效性相伴而行，而絕對(duì)安全相伴的卻常常是無效。“毒副作用尚不明確”并非代表沒有副作用；純天然也并不等于無毒無害（鶴頂紅也是純天然的）。所以我們一是先假定有害，讓其自證清白，二是沒有驗(yàn)證其有效性前，不去冒“有害”的風(fēng)險(xiǎn)，否則就可能賠了夫人又折兵。

       三從經(jīng)濟(jì)性看：如果采用無罪推定，把可能有效的藥物都當(dāng)成有效藥物，那作為一個(gè)新藥研究者，既然能“宣稱有效”，何必去“驗(yàn)證有效”；作為一名監(jiān)管者，“宣稱有效”容易，“驗(yàn)證無效”太難，監(jiān)管者既無能力，也無職責(zé)去驗(yàn)證藥物有效性；而作為使用者，“驗(yàn)證有效”的藥物被“宣稱有效”的藥物所遮掩，無從選擇，整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療成本大增、民眾健康大損。

       四從專業(yè)性看：醫(yī)藥專業(yè)性太強(qiáng)，信息不對(duì)稱，難以理解，容易上當(dāng)。

       其實(shí)大多數(shù)產(chǎn)品都存在有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性問題，但對(duì)于普通用品，消費(fèi)者自身就能對(duì)這三性進(jìn)行基本判斷，更重要的是在選擇失誤后，會(huì)導(dǎo)致直接的不良結(jié)果，有了這個(gè)反饋、淘汰機(jī)制，即便是寬松的監(jiān)管問題也不大，犯不著都采用“有罪推定”原則，以小人之心度君子之腹。

       但對(duì)于藥物，作為使用者，看似擁有對(duì)有效藥物的選擇權(quán)，但由于疾病和藥物的復(fù)雜性，單個(gè)醫(yī)生和患者都很難對(duì)藥物的有效性作出正確判斷（但常常高估自己）,再加上醫(yī)生和患者的利益差異,一個(gè)安全無效的藥物，每年銷售數(shù)億元，也不足為奇。長(zhǎng)此以往，良幣驅(qū)逐劣幣，“驗(yàn)證有效”的藥物被“宣稱有效”的藥物所淹沒，“神藥”橫行。

       因此無論從安全性、有效性、還是從經(jīng)濟(jì)性、專業(yè)性來看，對(duì)于現(xiàn)代藥物采用“有罪推定”比采用“無罪推定”更為合理、安全、經(jīng)濟(jì)。

       瑞德西韋是全球第一個(gè)進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、對(duì)照大樣本臨床試驗(yàn)的抗新冠病毒 藥物，正如“真正的勇士敢于直面慘淡的人生，敢于正視淋漓的鮮血”，真正的藥物不會(huì)憑借些許研究結(jié)果就徑直宣布“有效！有效！就是有效！”，而是敢于直面嚴(yán)苛的試驗(yàn)，敢于正視失敗的結(jié)局。

       瑞德西韋，本次臨床試驗(yàn)雖然失敗了，我們依然向你致敬！向吉利德公司、向研究者、向參與試驗(yàn)的患者致敬！