手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱，是針對醫(yī)護人員在工作中存在的交叉感染的風險而采取的措施。中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會主任委員、中南大學湘雅醫(yī)院教授吳安華接受采訪時表示，院感防控的重點在于傳播途徑的隔絕。事實上，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生便是預防和控制醫(yī)院感染最重要、最簡單、最有效和經(jīng)濟的方法。

       2020年5月5日，是第11個世界手衛(wèi)生日?；诖耍瑒用}網(wǎng)本篇文章對手衛(wèi)生進行概念、相關(guān)標準和指南普及，同時也對國內(nèi)外手衛(wèi)生市場的發(fā)展現(xiàn)狀、相應對策、市場容量和參與者進行了梳理。
 

全球手衛(wèi)生的發(fā)展淵源

       手衛(wèi)生的歷史可以追溯至19世紀中期。

       1847年，維也納總醫(yī)院爆發(fā)產(chǎn)褥熱流行，匈牙利婦產(chǎn)科醫(yī)生Ignaz Semmelweis 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一家產(chǎn)褥熱婦女死亡率高達10%的醫(yī)院，工作人員需要承擔解剖尸體的教學任務，有時剛解剖完尸體便需要去幫助產(chǎn)婦接生。

       為此，他提出，讓所有醫(yī)務人員在診療操作前，均使用含氯的消毒水洗手。經(jīng)此之后，產(chǎn)婦死亡率直降到了2%以下。但由于有限的科技水平、宗教信仰等多方面原因，這一發(fā)現(xiàn)未被當時的醫(yī)學界認可，Ignaz Semmelweis 最后也郁郁而終。

       直到1867年，法國微生物學家Louis Pasteur（巴氏消毒法的發(fā)明者）發(fā)現(xiàn)了鏈球菌，Ignaz Semmelweis 的發(fā)現(xiàn)成果才開始被重視。隨后，醫(yī)學界也確定了溶血性鏈球菌是產(chǎn)褥熱發(fā)生的關(guān)鍵致病菌，而院內(nèi)的消毒缺乏和交叉感染則是該病菌的重要傳播原因。“雙手消毒”的觀念自此進入醫(yī)學。

       近年來，隨著激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物的廣泛和大量使用，出現(xiàn)了大量的耐藥菌株和變異菌株，致使患者抗生素的選用越來越高級，用量越來越大，這也導致了全球醫(yī)院感染率呈逐年上升趨勢。耐藥菌是導致醫(yī)院交叉感染的重要原因。而WHO發(fā)布的《衛(wèi)生保健中手部衛(wèi)生準則》認定，手部衛(wèi)生是減少衛(wèi)生保健相關(guān)感染和抗菌素耐藥性擴散的主要措施。

       目前，中國醫(yī)院各科室發(fā)生醫(yī)院感染的比例存在明顯差異。ICU、血液病病房、血透室、感染科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應室是院內(nèi)感染的重點關(guān)注部門。其中，ICU的感染幾率普遍高于其他科室。主要原因是ICU感染環(huán)節(jié)復雜，醫(yī)護人員的手在診療護理過程中與危重病人接觸的幾率最高。因此，ICU病房對感染防控的要求更為嚴格，其手衛(wèi)生設施建設需要符合重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范（WS/T 509）。
 

手衛(wèi)生管理相關(guān)指南掃描

       1961年，美國開始重視手衛(wèi)生，要求醫(yī)務人員接觸患者前后都需要用肥皂洗手，并在全球范圍內(nèi)率先制定并發(fā)布了相關(guān)指南。

       2004年5月，WHO成立了世界患者安全聯(lián)盟，將醫(yī)院感染確定為患者安全的首要挑戰(zhàn)，并明確醫(yī)務人員的雙手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑。歷年全球患者安全活動的目標都有“防止醫(yī)院感染，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生”。也是在這一年，在非典的刺激下，原衛(wèi)生部醫(yī)政司領導相關(guān)部門開始著手“醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范”的立項制定。下半年，我國也成立了中國患者安全聯(lián)盟。

       2005年，為了呼吁全世界通過“洗手”這個簡單但重要的動作加強衛(wèi)生意識，以防止感染傳染病，WHO將每年的10月15日確定為“全球洗手日”，號召世界各國開展用肥皂洗手的活動。特別說明，與洗手日針對民眾不同，手衛(wèi)生日主要指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員甚至患者的手部清潔與消毒。

       鑒于衛(wèi)生保健相關(guān)感染事件每年在世界范圍內(nèi)對數(shù)億患者造成的重大損失和影響，在2005年-2006年間，WHO啟動了主題為“清潔衛(wèi)生更安全”的“全球患者安全挑戰(zhàn)”。作為活動的一部分，WHO也發(fā)布了《世衛(wèi)組織衛(wèi)生保健中手部衛(wèi)生準則（最新草案）》，以鼓勵用簡單措施預防這些感染的發(fā)生。

       “全球患者安全挑戰(zhàn)”是世界患者安全聯(lián)盟的一項核心規(guī)劃，它將《世衛(wèi)組織衛(wèi)生保健中手部衛(wèi)生準則（最新草案）》與正在開展的血液安全、注射和免疫接種安全、更安全的臨床規(guī)范以及安全的水、衛(wèi)生設施和廢棄物處理方面的行動相結(jié)合。此活動關(guān)注的問題包括如何改進衛(wèi)生保健中手部衛(wèi)生的標準，以及如何協(xié)助開展成功的干預。

       2009年，WHO組織世界手衛(wèi)生項目起草組通過搜尋大量循證證據(jù)，編寫并經(jīng)過反復修改后頒布了《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》。該手冊根據(jù)循證醫(yī)學的方法并引用了大量有利的手衛(wèi)生科學證據(jù)，主要應用于指導衛(wèi)生保健工作者、培訓者和評估者進行手衛(wèi)生操作。

       同年，我國首個《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，歷時五年終于問世，對醫(yī)務人員該如何“規(guī)范洗手”做出了詳細規(guī)定，希望控制高發(fā)的院內(nèi)交叉感染。放眼全球，WHO也在這一年將今后每年的5月5日定為“手衛(wèi)生日”。

       2011年，原衛(wèi)生部頒布《三級綜合醫(yī)院評審標準》，醫(yī)院感染控制獨立成章，手衛(wèi)生也成為了患者安全十大管控目標之一。2013年，原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院等級評審標準》中也將“手衛(wèi)生設施、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生正確性”納入了重點管理條款，在二級醫(yī)院等級評審標準中，將“3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求”作為核心條款進行管理。

       2015年，原衛(wèi)計委頒布了《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標》，將醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率納入監(jiān)控。
 

全球手衛(wèi)生合格標準

       如何評價手衛(wèi)生的合格與否呢？我國于2009年發(fā)布的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中有明確，手衛(wèi)生消毒效果應達到如下要求：衛(wèi)生手消毒，醫(yī)務人員手表面監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2；外科手消毒；醫(yī)務人員手表面監(jiān)測細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。

       2009年WHO發(fā)布的《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》，提出了“手衛(wèi)生5個時刻”的概念。介紹了手衛(wèi)生的五個時刻：接觸患者前、進行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后和接觸患者周圍環(huán)境后。

“手衛(wèi)生的5個時刻”示意圖 （圖片來源：手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊(WHO)）

       為了保證手衛(wèi)生落到實處，醫(yī)療機構(gòu)應該定期進行醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的檢查、監(jiān)測與反饋，其目的在于說明醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性程度，用于評價醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生的類型以及手衛(wèi)生操作的質(zhì)量。

       WHO的手衛(wèi)生直接觀察法便是通過觀察醫(yī)務人員在“5個手衛(wèi)生時刻”的相應手衛(wèi)生，用最準確的方法獲取大規(guī)模手衛(wèi)生依從性的數(shù)據(jù)，從而進行綜合評定，相應地做出手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓等恰當?shù)母深A措施。

       直接觀察法是WHO推薦的手衛(wèi)生檢查方法。直接觀察法簡而言之，就是設立一個觀察員（受過專業(yè)培訓），在日常醫(yī)療護理活動中，不告知觀察對象的情況下，隨機選擇觀察對象，觀察并記錄醫(yī)務人員手衛(wèi)生時機及執(zhí)行的情況，計算手衛(wèi)生依從率，以評估手衛(wèi)生的依從性。但這一方法在實際過程中，會產(chǎn)生霍桑效應和回避效應，從而影響到數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。

       手衛(wèi)生依從率的計算方法是：手衛(wèi)生依從率＝手衛(wèi)生執(zhí)行時機數(shù)／應執(zhí)行手衛(wèi)生時機數(shù)×100％。感控工作間創(chuàng)始人吳紅曼介紹，目前全世界手衛(wèi)生整體依從率在40-50%之間，我國手衛(wèi)生平均依從率更低。

       手衛(wèi)生的重要性已不言而喻。 但在實際的操作中，手衛(wèi)生的依從性并不高，主要原因包括：

       人員因素：醫(yī)務人員尚未真正認識到手衛(wèi)生的規(guī)范性，錯誤認知“戴了手套便不用洗手”“只換手套不洗手”“洗手方法不標準”等；

       環(huán)境因素：醫(yī)院洗手池分布不合理，距離太遠或者常處于損壞狀態(tài)；

       設施因素：洗手臺未配備肥皂、洗手液、擦手紙巾或速干手消毒液等；

       工作因素：院內(nèi)患者流動性大，醫(yī)生工作循環(huán)周期快，龐大的工作量直接或間接地影響了醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行力；

       制度因素：醫(yī)院管理層不重視，相關(guān)培訓活動缺乏，醫(yī)務人員手衛(wèi)生習慣未養(yǎng)成，培訓積極性不高有關(guān)。

       增加經(jīng)費原因：手衛(wèi)生以及環(huán)境消毒等成本因為無法收取費用，部分醫(yī)療機構(gòu)從成本角度影響手消毒液購買和使用。

       此外，進行手衛(wèi)生時洗手液可使皮膚角質(zhì)蛋白變性，降低角質(zhì)蛋白水分的含量，致使皮膚粗糙、皸裂，尤其在使用質(zhì)量不佳的產(chǎn)品時。故洗手液對皮膚的刺激致使皮膚菌群失調(diào)也是影響醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性原因之一。
 

手衛(wèi)生管理的具體方法

       1、 提高醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的認知水平

       《中華醫(yī)院感染雜志》刊登的一篇名為《醫(yī)務人員醫(yī)院感染認知程度及防護行為調(diào)查分析》的文章中寫道，經(jīng)過調(diào)查分析，80.0%醫(yī)務人員能做到無菌操作前后及搶救危重患者前后洗手、搶救危重患者時戴口罩；60.0%的人能做到六步洗手法、進病房戴口罩、接觸病歷及患者物品后洗手。但在實際的醫(yī)療工作中，無論醫(yī)師、護士還是醫(yī)技檢驗人員均存在著不規(guī)范的操作，因此，醫(yī)務人員應當提高自我保護意識，積極預防和控制醫(yī)院感染。

       另外，社區(qū)醫(yī)護人員普遍對職業(yè)防護及手衛(wèi)生知識知曉率偏低，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院雖然建立了醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)，但管理力度仍不夠。為進一步減少社區(qū)醫(yī)院的感染，應進一步加強對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識的宣傳、培訓工作，并加大社區(qū)醫(yī)院感染管理工作的力度；同時嚴格規(guī)范病原學送檢，藥敏試驗的結(jié)果，可為臨床診治感染提供科學依據(jù)，同時也可作為醫(yī)院遴選抗菌藥物品種的基礎。

       此外，醫(yī)院感染的認知程度隨著工齡增長普遍也會增長，工齡長的醫(yī)務人員對知識掌握程度更好，表明醫(yī)院感染知識的獲得主要來源于上崗后的繼續(xù)教育。因此醫(yī)院對全院護士定期進行醫(yī)院感染知識的教育培訓是非常必要的，尤其是對新上崗的護士更應將醫(yī)院感染教育作為崗前教育的重要課程。

       在手衛(wèi)生教育中，手衛(wèi)生情景教學是比較理想的手衛(wèi)生教育，需要基于診療場景，以及基于診療場景的感染風險點來進行手衛(wèi)生教育。不同的崗位有不同的操作點，如何進行手衛(wèi)生培訓并養(yǎng)成習慣，在這一方面，我國的醫(yī)學教育和臨床培訓力度都還很欠缺。

       2、改善醫(yī)院硬件設施，創(chuàng)造洗手好環(huán)境

       前文提到，洗手臺等硬件設施會影響醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性。對此，瑞士的一家高科技企業(yè)Smixin推出了一款具有專利技術(shù)的非接觸式智能洗手系統(tǒng)，可將洗手液和水通過精密傳感器自動定量輸出，不僅方便了用戶洗手，在WHO建議的20-30秒的洗手時間內(nèi)，也能夠減少90%的用水，60%的肥皂和紙巾。

       美國的自動化手衛(wèi)生技術(shù)領導者Meritech也研發(fā)了一套由不銹鋼制成的獨立的深圓柱體自動清潔系統(tǒng)，在裸手或戴手套的手上，進行一個時長約12秒的全自動消毒和漂洗工作。該系統(tǒng)經(jīng)過臨床測試，并證明可去除高達95％的顆粒（0.3μ或更大）和大多數(shù)氯化鈉。

       完善硬件設備也能夠提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性。根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》要求，手術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、新生兒科、ICU、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重要部門都應配備非手觸式水龍頭。除此之外，醫(yī)院也可在重點區(qū)域，如病床旁、病房外、治療車、醫(yī)廢車等區(qū)域或移動設備上增加免水手衛(wèi)生裝置的數(shù)量。

       提高手衛(wèi)生用品（免洗手消毒液、洗手液、肥皂等）的質(zhì)量，緩解其引起的皮膚敏感，也可以提高手衛(wèi)生依從性。

       3、軟件輔助提高依從性

       醫(yī)院手衛(wèi)生規(guī)范大多是注重手衛(wèi)生生物監(jiān)測結(jié)果，而對于手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測沒有完整的規(guī)范。基于此，一批致力于用科技的力量提高手衛(wèi)生依從性的國內(nèi)企業(yè)出現(xiàn)了：

       3.1物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)：

       上表可見，基于物聯(lián)網(wǎng)傳感器來進行手衛(wèi)生依從性管理，是信息化企業(yè)對手衛(wèi)生依從性管理的主要切入點。傳統(tǒng)的手衛(wèi)生依從性監(jiān)測依靠人工抽查統(tǒng)計或設立觀察員監(jiān)督，效率較低。隨著醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展與興起，這種需要嚴格流程化控制的情況得到了改善。

       物聯(lián)網(wǎng)傳感器可以有效替代人類對環(huán)境的感知能力，更加精準和實時地識別醫(yī)務人員的手衛(wèi)生狀態(tài)，進而在各個需要執(zhí)行手衛(wèi)生操作的時刻，一方面通過發(fā)出警告來提醒醫(yī)務人員，通過傳感器接入的通信網(wǎng)絡，自動在服務后臺保存記錄，作為考核依據(jù)。

       物聯(lián)網(wǎng)解決方案執(zhí)行流程：

       基于物聯(lián)網(wǎng)的解決方案大多由智能胸卡、區(qū)域識別裝置、液壓識別器、物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)和醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)平臺構(gòu)成。

       智能胸卡與醫(yī)務人員綁定，可實現(xiàn)人員的關(guān)鍵位置識別；區(qū)域識別裝置則可以激活監(jiān)控范圍內(nèi)的胸牌，實現(xiàn)出入口識別、駐留識別和靠近識別；液壓識別器主要用于洗手識別，采用紅外感應自動出液，并通過無線信號向智能胸卡發(fā)送洗手開始信號；物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)用于接收智能胸卡接口的各種信號，經(jīng)過處理后傳送到醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)平臺進行分析和記錄；物聯(lián)網(wǎng)平臺用于設備狀態(tài)管理、科室醫(yī)務人員管理、手衛(wèi)生數(shù)據(jù)存儲和分析等。

       3.2：持續(xù)改進手衛(wèi)生質(zhì)量與PDCA循環(huán)理念

       醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生須始終堅持，持續(xù)改善。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是非常適合手衛(wèi)生的質(zhì)量改進工具，它是美國質(zhì)量管理學家W.Edward.Deming博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)而來的，共分為計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）四個階段，是廣泛用于質(zhì)量管理的標準化、科學化的循環(huán)體系。PDCA循環(huán)法也是JCI標準（世界公認的醫(yī)療服務標準）中最基本、最實用的管理方法之一。

       PDCA循環(huán)最重要的是將實施細節(jié)量化。采取有效實施PDCA循環(huán)后，醫(yī)院通過系統(tǒng)分析影響手衛(wèi)生依從性的各個環(huán)節(jié)，針對每個環(huán)節(jié)制定整改措施，再細化至各個科室，多部門聯(lián)合檢查，才能使手衛(wèi)生依從性及知曉率均顯著提高。

       3.3國外相關(guān)企業(yè)

       相比我國手衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，國外手衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展顯得歷史悠久：

       動脈網(wǎng)列舉了其中比較有代表性的三家企業(yè)：

       GOJO industries

       GOJO Industries于1946年成立于俄亥俄州，其Purell洗手液是全球首款獲得EcoLogo（環(huán)保標志）認證的洗手液。2015年，GOJO推出了可連接Web的PURELL SMARTLINK集成監(jiān)控系統(tǒng)（IMS）。

       IMS是一種使用藍牙低能耗技術(shù)的電子手部衛(wèi)生監(jiān)控解決方案。該系統(tǒng)監(jiān)控皂液和消毒劑分配器的使用個數(shù)、使用次數(shù)和洗手區(qū)域出入口的次數(shù)，并且可以通過監(jiān)控洗手設施和區(qū)域來計算手衛(wèi)生的情況，實時捕獲醫(yī)務人員手部衛(wèi)生事件，不需要現(xiàn)有的位置跟蹤基礎設施，同時提供了添加護士呼叫和資產(chǎn)跟蹤等位置功能。

       IMS還提供可操作的數(shù)據(jù)、可定制的報告和專家臨床支持，能夠幫助減少醫(yī)院感染，同時提高患者的安全性和愈后。

       Surewash

       總部位于愛爾蘭的SureWash成立于2010年，基于WHO或NHS clean your hands運動所定義的手衛(wèi)生技術(shù)，提供了端到端的手衛(wèi)生質(zhì)量管理系統(tǒng)。SureWash GO是是一種便攜式手部衛(wèi)生訓練系統(tǒng)，使用實時攝像機來訓練和測試醫(yī)務人員和患者手衛(wèi)生操作的規(guī)范與否，并實時在大屏幕顯示給用戶，提供實時反饋。

       該設備可以幫助用戶學習WHO建議的六步洗手標準法并建立肌肉記憶。除此之外，它還可以識別工作人員是否“裸露肘部”，幫助用戶達到手部衛(wèi)生規(guī)范，降低感染風險并改善患者愈后。該設備僅重4.5千克，帶有自制模具外殼和定制泡沫，應用場景可擴展至院外。

       Proventix Systems

       Proventix Systems位于美國阿拉巴馬州伯明翰市，是一家專注于手部衛(wèi)生合規(guī)攝入解決方案和質(zhì)量改進的技術(shù)公司。Proventix的NGAGE系統(tǒng)是一個射頻識別（RFID）網(wǎng)絡和用戶應用程序。

       該系統(tǒng)可以收集并向醫(yī)院提供手部衛(wèi)生數(shù)據(jù)，允許臨床醫(yī)生可視化個人手部衛(wèi)生依從性，通過使用儀表板提供頂級和粒度分析。在NGAGE系統(tǒng)上，工作人員通過位于分發(fā)器上方的主動通信顯示器，以教育和用戶標識內(nèi)容的形式接收個性化消息。RFID標簽用于監(jiān)控依從性并創(chuàng)建數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)被傳輸?shù)街醒敕掌?，供醫(yī)院管理人員和執(zhí)行人員進行審查。
 

結(jié)語

       在醫(yī)療專業(yè)業(yè)務協(xié)同場景中，手衛(wèi)生是最全面、最基礎的患者安全指標。但手衛(wèi)生的工作，并不能靠監(jiān)督就能做好。

       新技術(shù)和設備是推動市場持續(xù)增長的原因之一。從手衛(wèi)生用品的市場來看，受到新冠疫情的影響，洗手液、消毒液等手消品的銷量在2020年第一季度迎來幾何式的增長。以消毒劑為例，據(jù)中商產(chǎn)業(yè)研究院的《2020年中國消毒劑行業(yè)市場前景研究報告》預測， 2020年受新型冠狀病毒疫情影響，我國消毒劑產(chǎn)值增長率將顯著提升，初步估測全年消毒劑產(chǎn)值預計突破115億元。

       來自Frost＆Sullivan的一項分析表示，自動和手動分配器的使用，以及手衛(wèi)生依從性監(jiān)測技術(shù)的融入，使得2017年手衛(wèi)生市場總值達到了4.469億美元。

       歸根究底，手衛(wèi)生意識增強才是推動手衛(wèi)生市場發(fā)展的最重要因素。意識低、缺少教育和手衛(wèi)生培訓，以及缺少手衛(wèi)生標準等原因，是很多國家手衛(wèi)生市場增長潛力的絆腳石。

       所以，手衛(wèi)生的潛在市場也會因地區(qū)不同而不同。手衛(wèi)生需要一段行為改變的過程，看上去簡單，但在實際管理中困難重重，吳紅曼表示，配套資源是嚴格管理的基礎，而醫(yī)學教育，是全員繼續(xù)教育實施的關(guān)鍵。

       感謝感控工作間創(chuàng)始人吳紅曼提供相關(guān)信息
 

       參考文章

       中華醫(yī)院感染學雜志《醫(yī)務人員醫(yī)院感染認知程度及防護行為調(diào)查分析》

       杭州新華三計算有限公司《基于物聯(lián)網(wǎng)傳感器的手衛(wèi)生依從性管理》

       《世衛(wèi)組織多模式手衛(wèi)生改善策略實施指南》

       《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊（WHO）》