5月11日，浙江省醫(yī)保局印發(fā)《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則(試行)》(以下簡稱《細(xì)則》)。本實(shí)施細(xì)則自2020年1月1日起實(shí)施。
據(jù)了解，一直以來，醫(yī)院存在飽受詬病的“看病難”“看病貴”等問題，這與醫(yī)保對醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算辦法有著密切的關(guān)系。
DRGs點(diǎn)數(shù)法則是按照疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等因素，先把疾病分為若干組。然后設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定每組的點(diǎn)數(shù)，醫(yī)院每收治一個(gè)病人就能得到相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，每一個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值(即點(diǎn)值)是根據(jù)醫(yī)?；鹉甓戎С隹傤~除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點(diǎn)數(shù)得出的，年底醫(yī)保部門根據(jù)各家醫(yī)院得到的總點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)值，計(jì)算得出每個(gè)醫(yī)院實(shí)際應(yīng)得費(fèi)用。
此前，浙江省已有金華、衢州、臺(tái)州3個(gè)設(shè)區(qū)市和德清、瑞安等縣級統(tǒng)籌區(qū)開展按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的試點(diǎn)工作。結(jié)果顯示取得了較好的成效，初步達(dá)到“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)。其中，金華成為頭批30個(gè)城市DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)城市之一，按照要求，試點(diǎn)城市確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。
2019年7月17日，浙江省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革新聞發(fā)布會(huì)上，《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》發(fā)布，明確啟動(dòng)支付方式改革。隨后，《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》征求意見稿出爐，意味著浙江將成為頭個(gè)在醫(yī)保支付領(lǐng)域全面推行DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的省份。
如今隨著浙江省該份實(shí)施細(xì)則文件的發(fā)布，意味著浙江省將在省級及杭州市范圍內(nèi)正式推進(jìn)住院費(fèi)用要按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。
《細(xì)則》提出要建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制”，并且明確，2020年度醫(yī)?；鹉甓葲Q算結(jié)余部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超支部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。在業(yè)內(nèi)看來，該機(jī)制即是為了推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)，激發(fā)醫(yī)共體和醫(yī)生控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動(dòng)力。
另外，《細(xì)則》要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。
可見，浙江省醫(yī)?？刭M(fèi)不僅要控醫(yī)保目錄的藥品，而且對自費(fèi)藥費(fèi)用也有了限制。未來不管是醫(yī)保藥品還是自費(fèi)藥，都要求合理使用。
業(yè)內(nèi)認(rèn)為，隨著DRGS從此前的試點(diǎn)到如今的省級和市級逐漸推開，不僅意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)改革，也將帶來整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的重新洗牌。對于醫(yī)院而言，醫(yī)保支付方式的改革不僅會(huì)直接影響醫(yī)院盈利，同樣也會(huì)對醫(yī)生的用藥習(xí)慣產(chǎn)生影響。而對于藥企而言，需要更加關(guān)注和思考產(chǎn)品的臨床價(jià)值，改變傳統(tǒng)的產(chǎn)品研發(fā)思路，成本優(yōu)勢明顯、研發(fā)能力強(qiáng)的企業(yè)有望走得更遠(yuǎn)。
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