9月16日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各地于2020年底前建立并實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，具體由各省級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。

       《意見(jiàn)》要求參加藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的醫(yī)藥企業(yè)作出守信承諾，將給予回扣等有悖誠(chéng)實(shí)信用的行為納入評(píng)價(jià)范圍，采取企業(yè)報(bào)告與平臺(tái)記錄相結(jié)合的方式掌握醫(yī)藥企業(yè)失信信息。

       近日，最高人民法院、國(guó)家醫(yī)保局簽署《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件信息交流共享的合作備忘錄》。主要內(nèi)容是建立醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件定期通報(bào)制度，積極司法成果在醫(yī)藥價(jià)格和招采領(lǐng)域運(yùn)用。

       治理醫(yī)藥領(lǐng)域賄賂，總是向著醫(yī)院醫(yī)生來(lái)的，總把醫(yī)院醫(yī)生拿紅包、拿學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)用作為突破口，但多年來(lái)持續(xù)治理的成績(jī)并不樂(lè)觀、可靠。除醫(yī)院醫(yī)生以外，好些在帶金銷售利益鏈條上的形形色 色的灰色部分好像被隱晦了，誰(shuí)讓醫(yī)院醫(yī)生人數(shù)最多、與患者接觸最直接呢？

       本文，我們圍繞新政及配套措施，嘗試分析新政真正能起作用，有哪些抓手，需打破什么？

       抓住舉報(bào)信，有利有弊

       在新政發(fā)布以前的一段時(shí)間，一些地方的大三甲家醫(yī)院頻頻被貼舉報(bào)信，匿名舉報(bào)醫(yī)藥公司向醫(yī)院醫(yī)生非法行賄。因?yàn)樽C據(jù)不足、消息來(lái)源無(wú)法查證，類似這種情形到最后都不了了之。

       當(dāng)時(shí)有人認(rèn)為，“多地醫(yī)院頻頻出現(xiàn)舉報(bào)信，和當(dāng)下激勵(lì)的藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和嚴(yán)峻的就業(yè)現(xiàn)狀脫離不了關(guān)系”，如果真是這種情況的話，將是綜合醫(yī)改樂(lè)意看到的情形，帶金將更不得行。

       為什么？繼醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)政部門后，行業(yè)內(nèi)爭(zhēng)終于為打擊帶金現(xiàn)象提供無(wú)死角的生產(chǎn)力。有利益競(jìng)爭(zhēng)的舉報(bào)主體不僅會(huì)有競(jìng)品上的舉報(bào)，也可能出現(xiàn)跨品種、跨適應(yīng)癥的舉報(bào)。

       我們認(rèn)為：對(duì)接納舉報(bào)的處理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該預(yù)見(jiàn)到這種嚴(yán)峻性，舉報(bào)信指哪，調(diào)查組或公開(kāi)解釋就要指哪，而干指不打?qū)樘幚聿块T、涉事單位帶來(lái)不可預(yù)想的被動(dòng)效果。

       相關(guān)處理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將由“多一事不如少一事”的息事寧人態(tài)度轉(zhuǎn)變?yōu)橹腔鄞驌?、舉一反三、自糾自查，因?yàn)轭l繁與被舉報(bào)帶金銷售事件扯上關(guān)系，是很難解釋得好聽(tīng)的事情。

       然而，舉報(bào)信也可能屬于臆測(cè)、構(gòu)陷，需要一定機(jī)制、一定平臺(tái)來(lái)對(duì)接投訴需要，才可持續(xù)、可相信。新政提出“采取企業(yè)報(bào)告與平臺(tái)記錄相結(jié)合的方式掌握醫(yī)藥企業(yè)失信信息”突破。

       “企業(yè)報(bào)告與平臺(tái)記錄相結(jié)合”有效運(yùn)行，就意味著：不是只記錄企業(yè)自主報(bào)告的，還有其他任何主體實(shí)名舉報(bào)的；不是只記錄法院常規(guī)轉(zhuǎn)告的，不把平臺(tái)記錄僅當(dāng)作一個(gè)備案功能。

       醫(yī)藥代表之間、醫(yī)藥代表與醫(yī)院醫(yī)生之間的生態(tài)關(guān)系已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)、不可修飾的微妙轉(zhuǎn)變，而醫(yī)保部門作為戰(zhàn)略購(gòu)買者體現(xiàn)更加團(tuán)結(jié)的力量，這一消一長(zhǎng)體現(xiàn)了歷史規(guī)律和未來(lái)趨勢(shì)。

       在利益生態(tài)里，徇私還會(huì)有，舞弊會(huì)減輕；貪贓還會(huì)有，枉法要嚴(yán)打。以人民利益為中心的背景下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全鏈條才是戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)，帶金貓膩只會(huì)越來(lái)越少、迫不得已被藥企拋棄。

       關(guān)于“醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度”的提法，我們認(rèn)為：醫(yī)藥價(jià)格對(duì)應(yīng)每一段周期，而招采信用對(duì)應(yīng)每一段準(zhǔn)入，為使兩者相互循環(huán)促進(jìn)，我們應(yīng)重視藥司、醫(yī)院醫(yī)生在工作運(yùn)行期間的行為表現(xiàn)，使準(zhǔn)入環(huán)節(jié)的影響事件大部分來(lái)自于常態(tài)化監(jiān)管期間，來(lái)自于有效的舉報(bào)。

       服務(wù)費(fèi)用應(yīng)予下架

       無(wú)獨(dú)有偶，最近某知名三甲醫(yī)院醫(yī)生因領(lǐng)取高頻小額學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)用，被公之于眾。從這個(gè)案例，我們觀察的直接問(wèn)題有兩個(gè)：一是單筆學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)用金額不大，二是學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)用頻次很高。那么，為什么藥司要分很多次的名義打款，以至于頻次高得看起來(lái)很不合理。藥司普遍這樣操作，都有其道理。在負(fù)責(zé)任的醫(yī)院及相關(guān)監(jiān)管部門、社會(huì)輿論看來(lái)，都是掩耳盜鈴。

       我們更關(guān)注：為什么是藥司給醫(yī)院、醫(yī)生一定費(fèi)用，而不是反過(guò)來(lái)？假如能夠完全禁止藥司過(guò)來(lái)買單，監(jiān)管起來(lái)就不是總金額多少的問(wèn)題，而是有沒(méi)有類似行為的問(wèn)題。如果一步過(guò)渡到這種局面還有問(wèn)題的話，建議可從：禁止醫(yī)生收費(fèi)，采取醫(yī)院直接收費(fèi)的方式來(lái)予以過(guò)渡。

       不隱晦地說(shuō)：學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)用很容易成為商業(yè)回扣的載體。就是因?yàn)樗幩颈柔t(yī)院醫(yī)生“有錢”，所以由藥司通過(guò)公司財(cái)務(wù)或醫(yī)藥代表發(fā)放“學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)用”。只要有這項(xiàng)費(fèi)用的存在，就無(wú)法在學(xué)術(shù)活動(dòng)、藥品價(jià)格上厲行節(jié)約，踐行醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域“無(wú)帶金”就難以獲得醫(yī)生支持。

       眾所周知，在藥品零加成政策以后，無(wú)加成的院端銷售藥品使醫(yī)院藥學(xué)部從利潤(rùn)部門變?yōu)槌杀静块T，如果再把學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)用的資金流切斷或轉(zhuǎn)向，就更加重了藥學(xué)部的成本部門屬性。這樣不是不好，就反而加強(qiáng)了藥學(xué)部的技術(shù)權(quán)、程序權(quán)、話語(yǔ)權(quán)，就能“一百步笑五十步”。

       包括新政在內(nèi)，一直強(qiáng)調(diào)如何如何懲罰涉事違規(guī)的藥司，對(duì)涉事違規(guī)的醫(yī)院醫(yī)生往往很難下決心懲治。大概原因在于：一是人人知道醫(yī)院醫(yī)生的辛苦付出和薪酬收入不成比例，醫(yī)院和患者離不開(kāi)醫(yī)生勞動(dòng)；二是有類似違規(guī)行為的醫(yī)院醫(yī)生不是個(gè)別現(xiàn)象，有法不責(zé)眾的意味。

       直接解決的方案就兩條：一是嚴(yán)格法律、政策要求，令行禁止、沒(méi)有例外；二是建立包括學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)在內(nèi)，所有“合法”費(fèi)用都應(yīng)賬本透明。我們認(rèn)為：經(jīng)濟(jì)手段是十分具體的，具體到可不可以領(lǐng)取學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)院還是醫(yī)生領(lǐng)取學(xué)術(shù)服務(wù)費(fèi)，法律是隨時(shí)準(zhǔn)備出手打擊的。

       醫(yī)院醫(yī)生成為眾矢之的，盡管醫(yī)院醫(yī)生的實(shí)際收入在刨除灰色收入以后，與技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)付出極不成正比。醫(yī)院醫(yī)生的薪酬分配體制，特別是在公立醫(yī)院環(huán)境下，非常缺少市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的滲透影響。在新政及配套措施的影響下，我們期待醫(yī)院醫(yī)生和醫(yī)藥代表有能力適應(yīng)形勢(shì)。