近日，國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心發(fā)布2020上半年全國醫(yī)療服務情況，出現(xiàn)診療人次、出院人次、床位使用率“三下降”；全國二級以上公立醫(yī)院，次均門診費用和人均住院費用超過“兩位數(shù)字增長”。2020年1-6月，醫(yī)院病床使用率為68.4%，同比下降17.5個百分點；社區(qū)衛(wèi)生服務中心為42.5%，同比下降11.1個百分點；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為51.4%，同比下降11.6個百分點。
受新冠肺炎疫情影響，醫(yī)療行業(yè)整體收入下降，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院、二級以上公立醫(yī)院與基層醫(yī)院的競爭態(tài)勢更趨激烈。即便上述醫(yī)療衛(wèi)生機構有醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體試點體系中仍有合作的努力，但民營醫(yī)院、基層醫(yī)院要想徹底、持續(xù)向好發(fā)展，“打鐵還需自身硬”。
本文，我們借由“先看病后付費”這一最近又見報端的醫(yī)療服務創(chuàng)新行為，做些策略討論。
“先看病后付費”十年不見起色
“先看病后付費”這一制度模式始于濟寧市兗州中醫(yī)院，而這一模式創(chuàng)立的初衷并無“公益”因素，而是這家醫(yī)院為了擺脫經營困境采取的市場營銷措施。在這一模式下，患者在辦住院手續(xù)時不用先交住院押金，只要將醫(yī)保證、身份證或戶口本復印件交給住院處，簽訂《住院治療費用結算協(xié)議書》后就能住院治療了。實在交不起住院費的患者，可與醫(yī)院簽協(xié)議在兩年內分期或最終一次性付清醫(yī)療費。2010年，兗州市中醫(yī)院全年收入4600萬元，2011年幾乎翻番，突破了9000萬元。2011年底，兗州市中醫(yī)院的門診量較往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500張床位爆滿。自2011年下半年以來，河北、河南、山東等多地先后推行了“先看病后付費”制度試點，絕大多數(shù)是縣級以下及縣級的基層醫(yī)院，而鮮見有大中城市的醫(yī)院推行這項公共政策。
主要困難包括但不限于：一是罹患重特大疾病、異地就醫(yī)的參保患者，患者自付金額不好控制；二是縣級以上醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例相對較低，患者自付金額不好控制；三是社會誠信制度、自然人信用檔案的建設還不完善；四是個別醫(yī)院、地區(qū)開展的試點，往往在單打獨斗、缺少支持以后黯然萎縮；五是以人民為中心、以健康為中心、以患者為中心的原則，在當時還沒有清晰確立。
凡此種種，使我們一度認為“先看病后付費”理論上可以有，現(xiàn)實做起來到處都是風險，很可能做了不如不做。畢竟這種模式的好處也有限：一是節(jié)省患者的就醫(yī)時間，略去一些中間的繳費環(huán)節(jié)；二是提早患者接受治療的時間，“先救治后收費”；三是解決貧困人口大病治療的經濟可及，直接完成三重保障“一站式結算”。還潛藏缺點和風險：相關醫(yī)院如過度治療則更加方便作案。
“信用+保險”的模式帶來新意
“據(jù)北京日報報道，北京市石景山區(qū)的北京大學首鋼醫(yī)院正式啟用“先診療后付費”的“信用就醫(yī)”模式，“信用就醫(yī)”引入了信用承諾和保險機制，免除了患者在掛號、檢查、檢驗、取藥等環(huán)節(jié)反復排隊繳費的煩惱，未來還將開通住院押金墊付。
此前，據(jù)《錢江晚報》報道，大年初一，寧波一家三甲醫(yī)院連夜救治一名高危產婦，成功保住了大人和孩子；結果5天之后病人跑了，欠下2萬多元的醫(yī)藥費。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，欠費的20％要由科室承擔，幾位醫(yī)生平攤了4000多塊錢的醫(yī)藥費。”
對比這兩個案例，就更明白“先看病后付費”模式十年沒有起色的現(xiàn)實原因。以兗州中醫(yī)院為代表的早期模式，當時、當?shù)氐纳鷳B(tài)場景里除了社會醫(yī)療保險制度，缺少商業(yè)保險工具的支持，比如：商業(yè)健康保險、信用保險、醫(yī)療責任保險等的支持。
在上面提到的“信用+保險”模式中，醫(yī)院、相關患者、承保機構之間形成生態(tài)、利益上的共贏，并且有可能保證不損害社會醫(yī)療保險制度、醫(yī)院、相關參保患者的利益。這與社會醫(yī)?；鸶试覆杉{醫(yī)保總額預付制的支付改革方向，是類似的道理。
我們向著重強調一下“信用+保險”模式的承保機構能因此得到什么？一方面，保險公司與相關醫(yī)院、患者，與相關信息系統(tǒng)、工具應用拉近了距離，提高市場滲透率、影響力；另一方面，保險公司開展信用保險、綜合金融，對接重特大疾病貸款。
類如中國平安綜合金融服務的三級跳：從資本驅動、到“金融+可及”渠道、再到“金融+生態(tài)”的戰(zhàn)略意圖，保險公司自身及其周邊生態(tài)應該認識到：在健康中國背景下，“患者有其醫(yī)”的可行必要性，商保與醫(yī)保銜接，除了病種，還可按費用。
“目前，患者可通過微信公眾號、醫(yī)院自助機申請在該醫(yī)院使用“信用就醫(yī)”服務。通過申請后，患者可以“一次就診一次繳費”，免除在掛號、檢查、檢驗、取藥等環(huán)節(jié)排隊繳費。
通過人臉識別、大數(shù)據(jù)分析技術，患者的“信用就醫(yī)”申請可實現(xiàn)秒級審批?；颊咄瓿舍t(yī)保費用結算即可離院，個人自付金額在48小時內通過手機支付即可，還可查詢醫(yī)療費用。”
具體舉例說明：基于人臉識別、信用數(shù)據(jù)、大數(shù)據(jù)分析技術等，具有綜合金融平臺的健康保險公司除了按部就班探索商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務，還可以探索個人或家庭醫(yī)療信貸業(yè)務。這類信貸業(yè)務兼具營利性、公益性，支持患者更早、更多享受醫(yī)保待遇，支援重特大疾病治療。
“先看病后付費”最新適用條件
一是在民營醫(yī)院、基層醫(yī)院最適用。這些醫(yī)院采取“信用+保險”支持的“先看病后付費”模式，優(yōu)勢有：第一，這些醫(yī)院普遍已經出現(xiàn)住院床位過剩、閑置過高的境遇；第二，這些醫(yī)院受新醫(yī)改深化進行的不利或有利影響，但總處于被動地位；第三，這些醫(yī)院按人頭、按人次或按項目收費的單筆金額相對有限，逃單風險相對??；第四，這些醫(yī)院總數(shù)龐大，競爭特異性小，亟待能夠利用服務標簽脫穎而出；第五，這些醫(yī)院的探索實效很快被相同處境的競爭者復制，可能拉動分級診療快速推進，而二級以上公立醫(yī)院的自身動力往往尾大不掉。
二是不僅在門診，在住院部也適用。先說門診方面，三級公立醫(yī)院受住院DRG支付改革影響，有做大門診業(yè)務量、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務量的主觀意愿，因此不排除在一些信息基礎條件好、信用保險產品滲透好的城市，三甲醫(yī)院也會探索“信用+保險”、“信用+醫(yī)保”等支持下的“先看病后付費”模式。再說住院方面，第一，貧困人口可能享受健康扶貧政策，在一些地方被允許縣域內“先看病后付費”；第二，一些醫(yī)院可以在“信用+保險”模式下將“先看病后付費”改為“先看病、過程分段后付費”，既減小風險，又使患病群眾享受到一定實惠。
需要澄清的是，“先看病后付費”必然不是免費醫(yī)療。但是，后付費或過程分段后付費的表現(xiàn)形式，有助于拉動醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的服務競爭、意識更新，有助于在現(xiàn)階段國情條件下探索醫(yī)療、醫(yī)保支付的收付費改革，有助于從多層次醫(yī)療保障走向高能效社會大健康生態(tài)。
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