2020年10月19日，國家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》，要求各省組織試點城市申報材料，在10月20日之前報送。方案提出：“用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。”“逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費體系。”“試點范圍以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。”“實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。”“加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。”乍一看，都沒有直接涉及藥企。仔細推敲，每一條都有深遠的用意。
本文，筆者試圖探討“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算+按病種分值付費+大數(shù)據(jù)監(jiān)管用”對藥企有哪些影響？
從病種到品種，點數(shù)反映著自上而下的變化
區(qū)域點數(shù)法覆蓋總額預(yù)算、覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)，也可能覆蓋幾乎所有疾病種類、醫(yī)保支付方式。以一個單病種舉例，目前圍繞該病種所進行的一切醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為，只要是有償?shù)?，都會費用留痕，都將進入大數(shù)據(jù)池。以糖尿病臨床治療為例，有十幾大類藥品區(qū)分，過去選擇其中不同用藥方案，當然有經(jīng)濟性差異。未來再來觀察治療用藥方案，不僅能從專業(yè)上判讀技術(shù)性，更方便從經(jīng)濟合理性方面給出評價。這意味著，不僅是醫(yī)生根據(jù)患者個體條件給出的處方是否經(jīng)濟，也倒逼相關(guān)企業(yè)、產(chǎn)品反思如何定價、調(diào)價，主動適應(yīng)愛比價的沖動。
從醫(yī)療到醫(yī)保，價值要證明自下而上的主張
過去，相關(guān)企業(yè)、產(chǎn)品只要做好醫(yī)院準入、臨床放量就快做好一切。在“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算+按病種分值付費+大數(shù)據(jù)監(jiān)管”試點擴面以后，任何企業(yè)、產(chǎn)品必須具備大志氣、大決心，繼續(xù)窩在少數(shù)幾家合作醫(yī)院里放量，顯然經(jīng)受不住大數(shù)據(jù)清洗發(fā)現(xiàn)問題的考驗。層出不窮的不帶金、只帶量的競爭企業(yè)、產(chǎn)品，深刻地影響著相關(guān)賽道，吸引綜合醫(yī)改的監(jiān)管部門來做重點監(jiān)測。因為改革方向是高效、透明，企業(yè)、產(chǎn)品的競爭對手已不再僅是熟悉的同行，包括預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)，包括跨品類、跨代際的藥耗，都可以帶來費用數(shù)據(jù)上的競爭。
按病種分值付費，對創(chuàng)新藥的定價利與弊
國家通過抗癌藥談判，解決了一部分市場剛需藥品向醫(yī)保用藥市場的滲透難題，當時沒有承諾約定采購量，還是最大程度地堅持了市場原則。一是相信患者有需要，二是相信醫(yī)院會支持，三是相信競爭需完善，四是相信國產(chǎn)可替代。不管本土或進口專利藥，它們只在仿制藥、類似藥、最新藥上市以前那幾年算是創(chuàng)新藥，而且必須有確切的安全療效，才可較自由地定價、調(diào)價。按病種分值付費，一手抓數(shù)據(jù)，對創(chuàng)新藥是不利的，再好的東西也要比價、也要有合適價格；一手抓績效，對創(chuàng)新藥是有利的，只要堅持提供有價值的服務(wù)，就有說服力。
按病種分值付費，對醫(yī)藥行業(yè)是個空前機會
事出蹊蹺必有妖。在大數(shù)據(jù)分析上千個統(tǒng)籌區(qū)的病種救治費用數(shù)據(jù)后，勝負分明。任何一家制藥企業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)很難覆蓋全國、全部醫(yī)藥機構(gòu)，當然，這個想法可以作為奮斗目標。但至少在一兩個品種、品規(guī)上，堅持這種想法是極不經(jīng)濟、極不現(xiàn)實、極為瘋狂的想象。按病種分值付費方式鋪展開以后，醫(yī)藥生產(chǎn)、流通上的這種局限性正好為大數(shù)據(jù)差異比較所用。只要及時擺正努力方向，醫(yī)藥商業(yè)是可以告訴病種救治費用畸高的地區(qū)：你們是缺了沒有好材料。我們期待更多數(shù)據(jù)向產(chǎn)業(yè)界開放?？梢灶A(yù)言：醫(yī)藥研產(chǎn)不會那么擁擠，將鼓勵差異。
真正地騰籠換鳥，從輔助用藥到重特大疾病
眾所周知，對罹患重特大疾病的患者處方過量化療藥物是謀財害命，處方過量輔助用藥也是謀財害命，但性質(zhì)輕了一些。“按病種分值付費+大數(shù)據(jù)監(jiān)管”不僅能比較出來統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外的用藥品種、品規(guī)差異，還能比較得到輔助用藥的數(shù)量、金額占比。所以，從醫(yī)保支付績效、醫(yī)院管理績效的維度看，輔助用藥首當其沖，需要規(guī)范使用、經(jīng)濟處方。所騰出來的醫(yī)保資源和費用空間，將無條件地向重特大疾病治療用藥報銷上傾斜，著力緩解“看病難看病貴”。
醫(yī)保、醫(yī)療、藥耗、患者等數(shù)據(jù)將形成海洋
各統(tǒng)籌地區(qū)之間的按病種分值付費機制運行水平，好比四大洋互聯(lián)互通。有幾個特征可以表現(xiàn)出來：一是海平面其實是不等高的，但差異不大。二是各海域的洋底地形不同，海上天氣有別。三是會存在豐富、有序的洋流，周而復(fù)始地拉動海洋運轉(zhuǎn)。四是頻繁的風暴、浪潮，沖擊形成全球各地類似的沙灘。
醫(yī)療、醫(yī)藥的服務(wù)供方在這個生態(tài)環(huán)境里：可能像鹽一樣結(jié)晶，體現(xiàn)一定價值；可能像水一樣蒸發(fā)，被時間所淘汰。這個過程可能極慢，類似化石形成的周期，但方向是沒有改變的。海上必然有船，把醫(yī)院比喻為船，醫(yī)藥就被放在一艘艘小船上飄搖。如果把船壓得又衰老又沉重，有一起傾覆沉沒的危險。
DRGs可譽為巨型巡航艦隊、海上工廠或者養(yǎng)殖網(wǎng)箱，從DRGs或任何精細化管理誕生出來管用高效的醫(yī)保支付成果，都有原產(chǎn)地標簽，都印證了醫(yī)療規(guī)律和衛(wèi)生評估，都將傳檄而定。一小撮、一小撮患者可能被選拔進行權(quán)益觀察，一小隊、一小隊醫(yī)生可能被聘請作為顧問醫(yī)生，時間會留到不可忍而觸發(fā)。
“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算+按病種分值付費+大數(shù)據(jù)監(jiān)管”已有豐富的國際比較經(jīng)驗，從國家層級推動各省、城市啟動試點，開弓沒有回頭箭，只會“千里之行，始于足下”。這對想干事、能成事的藥企來說，比什么都好。對基于能力、觀念走相反道路的企業(yè)、產(chǎn)品比什么都糟。
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