有些差錯(cuò)，是有意無(wú)意設(shè)計(jì)出來(lái)的。
2月3號(hào)FDA官網(wǎng)宣布，Apotex公司有兩批注射劑召回，原因是包裝中的注射劑針筒錯(cuò)誤。
正常的狀態(tài)是刻度標(biāo)識(shí)100㎎/ml，但錯(cuò)用了標(biāo)識(shí)150㎎/ml的注射器，而應(yīng)該用150mg/ml的注射器又錯(cuò)用了100㎎/ml的。
換句通俗話來(lái)說(shuō)，該放筷子的花生米放了吸管，該放吸管的飲料放了筷子。
這錯(cuò)誤嚴(yán)重嗎？
我們知道一點(diǎn)，能把買不買的權(quán)利完全下放到患者自己手中的，叫OTC用藥，比如風(fēng)油精；
把能不能買的權(quán)利留給醫(yī)生的，叫處方藥；
把藥品如何使用的權(quán)利必須留給護(hù)士的，多是注射劑。
這些權(quán)利對(duì)應(yīng)著藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)，比如萬(wàn)古霉素，護(hù)士給你打好吊瓶，你自己把滴速調(diào)快了，就可能引發(fā)“紅人綜合征”的副作用。而Apotex這涉事藥品正是此類需要特別注意的，依諾肝素鈉。
經(jīng)查同類藥物的說(shuō)明書，這類藥本身是用來(lái)預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病，治療深靜脈栓塞，治療不穩(wěn)定性心絞痛及Q波心肌梗死等。使用中甚至?xí)鶕?jù)體重來(lái)調(diào)節(jié)劑量大小，用量大了可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，用量小了容易出現(xiàn)血栓。所以其精度的準(zhǔn)確性是用藥安全的基礎(chǔ)，而根據(jù)官方說(shuō)法，這是在客戶投訴調(diào)查期間被發(fā)現(xiàn)的，尚不清楚有無(wú)不良事件發(fā)生。
不過(guò)可以確定的是，除非這兩個(gè)產(chǎn)品的產(chǎn)量完全一致，否則必定是多因素完成的結(jié)局。
如果產(chǎn)量、生產(chǎn)日期完全一致，那么錯(cuò)誤出在生產(chǎn)包裝、質(zhì)檢、入庫(kù)等流程，畢竟任何一個(gè)流程都有可能卡住。
還記得小林化工那混入了安 眠藥的腳癬藥嗎？錯(cuò)誤導(dǎo)致發(fā)生次生事件，多人傷亡。這次同樣是多流程同時(shí)出錯(cuò)才出現(xiàn)的，在某種程度上可以用高情商的說(shuō)法，就是公司的質(zhì)量體系運(yùn)行有極大的提高空間；當(dāng)然，低情商的說(shuō)法容易惹禍，我就不說(shuō)了，這節(jié)骨眼就別惹上跨國(guó)官司了。
畢竟Apotex是大企業(yè)，歷史悠久，年銷售額也是以億計(jì)。犯這樣的低端錯(cuò)誤，不應(yīng)該。
說(shuō)到這里，和題目里“搭配天平賣”有啥關(guān)聯(lián)？
當(dāng)然有，這里犯的錯(cuò)是操作問(wèn)題，是可以通過(guò)內(nèi)部人員干預(yù)實(shí)現(xiàn)糾偏的。但有些錯(cuò)誤，只是內(nèi)部操作是不夠的。大家看下這個(gè)說(shuō)明書截圖，已經(jīng)與圖片版說(shuō)明書做過(guò)對(duì)比，沒(méi)有差異。
一袋20克，一天一共吃20克，但一天吃三次。沒(méi)毛?。?/p>
這種20/3除不盡的問(wèn)題我們就不提了，但同樣牽涉到一個(gè)分配問(wèn)題，你讓患者如何把藥分成三份？
現(xiàn)在廚房秤常見(jiàn)的最小稱量值是能滿足三克的，但這個(gè)分配的工作不應(yīng)該交給病人。除非是這藥特別牛，獨(dú)家，全是哭天喊地的剛性需求者，否則賣的好才奇怪。
從企業(yè)生產(chǎn)角度講，20克一袋確實(shí)有更好的優(yōu)勢(shì)，比如裝量要求是1%內(nèi)的差異，那么0.2克；但如果是7克一袋，同樣的裝量差異規(guī)定，就成了0.07克（這里關(guān)于裝量差異的規(guī)定，我只是舉個(gè)例子，具體多少可以自己查藥典等法規(guī)）。
0.2克的差異必然比0.07克更容易檢出，這相當(dāng)于把用藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)做了轉(zhuǎn)移，由患者承擔(dān)。當(dāng)然，這藥成分里看應(yīng)該沒(méi)啥風(fēng)險(xiǎn)，但并不意味著這樣的包裝就合理。最起碼一點(diǎn)，你讓開了袋的藥咋保存？污染風(fēng)險(xiǎn)增加了，如果患者開了袋又舍不得扔，那么不良事件的發(fā)生概率也增加了。
能用設(shè)計(jì)來(lái)改善的，就不要懶惰。千萬(wàn)不要用戰(zhàn)術(shù)上的勤奮，來(lái)掩蓋戰(zhàn)略上的懶惰。不然，藥企成千上萬(wàn)，同類產(chǎn)品眾多，干嘛要買你的？不人性化的產(chǎn)品，不可能永遠(yuǎn)有生命力。
人性化，是所有產(chǎn)品的必走路。給患者方便，就是給自己帶量?？梢哉f(shuō)，這樣反人性操作的藥如果經(jīng)營(yíng)不善，沒(méi)有一個(gè)決策者是無(wú)辜的。
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