國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）數(shù)據(jù)顯示：2020年全球肝癌新發(fā)病例91萬，位居十大高發(fā)癌癥第6位，死亡病例卻以83萬占據(jù)第3位。在我國，2020年肝癌新發(fā)41萬例，占據(jù)全球的45%，死亡39萬例，占全球的47%。中國是名副其實的肝癌大國，社會負擔(dān)沉重。

       為了解我國肝癌整體防治水平，加強大眾對這一惡性腫瘤的認知，值2022年全國腫瘤防治宣傳周期間，新浪醫(yī)藥采訪了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科主任邢寶才教授，邢教授就我國肝癌的發(fā)病情況、早期篩查、早期預(yù)防、早期診斷和早期治療的重要性等進行了詳要介紹。

       北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科主任 邢寶才教授

       起病隱匿、進展快！多措并舉預(yù)防肝癌

       肝癌是一種發(fā)生于肝 臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩大類。原發(fā)性肝癌是指肝 臟本身病變引起的癌癥，包括肝細胞癌、膽管細胞癌和混合型肝癌。其中，肝細胞癌占到原發(fā)性肝癌的80%以上。繼發(fā)性肝癌則是由發(fā)生在身體其他臟器的癌癥轉(zhuǎn)移到肝 臟引起的，如胃癌、腸癌、乳腺癌、胰 腺癌轉(zhuǎn)移等。

       關(guān)于肝癌發(fā)病原因，邢寶才教授介紹到，在我國80%以上的肝癌由乙型及丙型肝炎發(fā)展而來，患者大多遵循肝炎-肝硬化-肝癌的發(fā)展規(guī)律。不過，上世紀(jì)90年代我國開始給新生兒注射乙肝**，且自2002年開始，政府把乙肝**納入到計劃免疫；所以，年輕一代中乙肝感染率已經(jīng)明顯下降，肝炎導(dǎo)致的肝癌也會隨之減少。但其他致病因素仍不容忽視，如：（1）長期大量飲酒導(dǎo)致的酒精性肝硬化可能發(fā)展為肝癌；（2）食物霉變產(chǎn)生的黃 曲 霉 素、熏臘食品和腌制食物中所含的亞硝胺類物質(zhì)，以及被污染的水源等也與肝癌發(fā)生有關(guān)；（3）肥胖引起的脂肪肝，如不及時控制治療，也有可能引發(fā)肝癌。

       如何預(yù)防肝癌發(fā)生？邢寶才教授提醒到，肝癌早期一般沒有明顯的臨床癥狀，部分病人會有食欲差、乏力、消瘦，但癥狀不具備特異性，容易被忽視；當(dāng)癌細胞不斷生長膨脹，牽拉到肝被膜，人體才會有痛感，但此時多數(shù)已到了中晚期，治療難度大，治療療效差，5年生存率不足20%。因此，對于肝癌的預(yù)防，首先還是要杜絕其主要致病因素——肝炎，需全程接種乙肝**。對于有乙肝、丙肝、肝硬化、脂肪肝、肝癌家族史的高危人群，每6個月要做一次影像學(xué)檢查和AFP（甲胎蛋白）篩查，一旦肝硬化演變成肝癌，可以早期發(fā)現(xiàn)。另外，在日常生活中要注意飲食、飲水衛(wèi)生，少飲酒、少吃熏臘腌制食品等。

       早期患者：切除手術(shù)仍為首選治療方法

       對于肝癌的治療，邢寶才教授曾提出“有機結(jié)合腫瘤學(xué)與外科學(xué)，力爭患者最大獲益”的理念。的確，多學(xué)科參與、多種治療方法并存是肝癌治療的最 佳治療模式。肝癌常見治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE（肝動脈化療栓塞術(shù)）、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段。臨床上，需要為不同分期的肝癌患者選擇合理的，個體化的治療方案，以使肝癌病人的生存獲益最大化。

       邢寶才教授

       就早期肝癌患者而言，手術(shù)切除，消融或肝移植等根治性手段仍是首選，患者可以獲得長期生存乃至治愈。不過，由于肝 臟移植的篩選標(biāo)準(zhǔn)非常嚴格，加之肝 源緊缺，費用高昂，僅有少數(shù)患者能夠進行肝移植治療。因此，肝切除術(shù)仍是早期患者的首要治療方法。

       自1888年世界首例肝切除術(shù)成功開展以來，醫(yī)學(xué)界對肝 臟解剖的認知程度不斷加深。同時，伴隨著血流控制技術(shù)的完善，以及新型斷肝器械的陸續(xù)發(fā)明，肝切除術(shù)已經(jīng)日漸成熟。但不能否認的是，由于患者個體差異及手術(shù)操作問題，肝切除患者死亡率仍在1%左右，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達30-40%。因此，需要高度重視肝切除的圍手術(shù)期管理，降低術(shù)中死亡及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

       對此，邢寶才教授認為，應(yīng)該遵照“術(shù)前對腫瘤進行精準(zhǔn)的評價；術(shù)中給患者以精湛的手術(shù)；術(shù)后對患者以精細的觀察與治療”的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行。具體來看，術(shù)前首先要通過影像學(xué)手段明確病灶的大小和位置，對腫瘤進行準(zhǔn)確分期，同時精準(zhǔn)評估患者的體能、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀況、基礎(chǔ)肝病狀況、肝 臟儲備功能、剩余肝 臟體積等，以及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，判斷患者能否進行手術(shù)。此外，術(shù)前對于不可切除肝癌要進行轉(zhuǎn)化治療，使部分患者獲得手術(shù)切除的機會，對于乙肝患者要進行抗病毒保肝治療，提高手術(shù)安全性。

       關(guān)于肝切除術(shù)實施過程中的注意事項，邢寶才教授認為，首先要完整切除腫瘤，確保切緣無殘留；其次要最大化地保留足夠體積且有功能的肝組織；同時，還要力爭減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中可根據(jù)患者的具體情況選擇腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)或開放手術(shù)等。

       術(shù)后則需要做好早期監(jiān)護，出現(xiàn)肝功能指標(biāo)過高、凝血功能障礙、腹水等并發(fā)癥要及時處理。此外還要做好疼痛管理，合理早期拔出引流管，做好患者心理輔導(dǎo)和咨詢，加強術(shù)后營養(yǎng)支持治療，使患者平穩(wěn)渡過手術(shù)，早日康復(fù)。

       中晚期患者：靶向+免疫聯(lián)合治療未來可期

       雖然手術(shù)切除仍是肝癌根治和獲得長期生存的重要手段，但我國約80%的患者初診已屬不可切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期階段，失去了手術(shù)機會。對此，可以采用其他相關(guān)的治療方式，如化療、介入治療、消融治療、靶向治療、免疫治療等，為晚期患者爭取根治性手術(shù)機會，這對改善其預(yù)后意義重大。

       尤其是靶向治療、免疫治療的迅速發(fā)展，顯著提高了肝癌的治療效果，延長了晚期患者的生存期，更實現(xiàn)了不可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療，為中晚期肝癌患者帶來了更多獲益。

       關(guān)于靶向治療，2007年索拉非尼的獲批堪為肝癌領(lǐng)域的里程碑式事件。索拉非尼是一種多靶點、多激酶抑制劑，通過靶向腫瘤細胞及腫瘤血管上的絲氨酸/蘇氨酸激酶及受體酪氨酸激酶，抑制腫瘤細胞增殖和血管形成。數(shù)據(jù)顯示，索拉非尼能夠使超過40%的患者維持病情穩(wěn)定狀態(tài)，延長生存期。該藥分別在東西方開展的ORIENTAL和SHARP試驗都取得了成功，晚期肝癌患者的OS得到大幅度延長，奠定了索拉非尼在晚期肝癌治療中長達十余年的一線治療地位。

       而索拉非尼的上市，也正式開啟了我國肝癌系統(tǒng)治療的時代。

       不過，對于索拉非尼治療進展的患者，既往臨床上一直沒有更好的應(yīng)對辦法。直到2017年，首 個肝癌二線標(biāo)準(zhǔn)治療藥物瑞戈非尼獲批，才為這部分患者提供了新的選擇，也帶來了新的希望。瑞戈非尼是一種新型口服多激酶抑制劑，通過抑制多種促進腫瘤生長的蛋白質(zhì)激酶，發(fā)揮抗血管生成、抗腫瘤增殖、抗腫瘤轉(zhuǎn)移和抗免疫抑制的多重抗腫瘤作用。

       RESORCE研究探索性分析顯示，與索拉非尼治療后使用安慰劑組相比（中位總生存期19.2個月），索拉非尼治療后序貫使用瑞戈非尼治療組患者中位總生存期延長至26.0個月，這意味著索拉非尼后序貫瑞戈非尼能夠給肝癌患者帶來更長的生存獲益。

       此外，有研究發(fā)現(xiàn)，瑞戈非尼作為標(biāo)準(zhǔn)二線靶向治療藥物，其獨特的多靶點和全面的抗腫瘤作用可以有效解決一線治療出現(xiàn)的耐藥困局，并且在聯(lián)合局部治療以及聯(lián)合免疫治療方面都能取得很好的增效作用?；诖?，索拉非尼和瑞戈非尼被國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》作為一線和二線治療的推薦藥物。

       如今瑞戈非尼和索拉非尼都已進入國家醫(yī)保并大幅降價，極大減輕了中國肝癌患者的治療負擔(dān)。

       另一方面，近年來免疫治療也發(fā)展迅猛。2017年以后，以免疫檢查點抑制劑為代表的新型免疫治療成為晚期肝癌領(lǐng)域的又一重大突破，肝癌治療手段愈加豐富。不過，任何單一的治療方法都有局限性，為進一步提高肝癌治療效果，醫(yī)學(xué)界開始了對聯(lián)合治療的探索——靶向治療+免疫治療。

       靶免聯(lián)合的快速發(fā)展，為不可切除肝癌系統(tǒng)治療帶來了巨大變革，患者ORR從過去索拉非尼的ORR3-4%提高到30-40%。邢寶才教授介紹，“經(jīng)過靶免治療以后，1/3的人腫瘤明顯縮小，大概會有30%左右的人原來不可切除，經(jīng)過這種治療可以轉(zhuǎn)化為可切除。”

       不得不說，靶向治療和免疫治療的強強聯(lián)合，使肝癌治療邁上了新臺階。同時，肝癌外科手術(shù)以及各種局部治療技術(shù)也在不斷發(fā)展，與系統(tǒng)治療聯(lián)合，形成了完整、立體、貫穿全程的肝癌綜合治療模式，患者生存時間得以延長，生活質(zhì)量也得到明顯改善。