醫(yī)療反腐開(kāi)始向縱深推進(jìn)，制藥行業(yè)又開(kāi)始雞飛狗跳。“一哥”在股價(jià)蒸發(fā)400億之后，謠言開(kāi)始滿天飛，即便其及時(shí)辟謠，仍止不住股價(jià)下泄的速度。整個(gè)制藥行業(yè)人心惶惶，彌漫著不安的氣氛。但事實(shí)上，醫(yī)療反腐，是一場(chǎng)刮骨療毒的大手術(shù)，只有剜掉阻礙整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的毒瘡，創(chuàng)新才能持續(xù)下去，行業(yè)才能發(fā)展起來(lái)，沒(méi)有比這對(duì)行業(yè)更大的利好。

       雖然，暫時(shí)會(huì)有些痛苦。

       風(fēng)暴要來(lái)了？

       7月28日，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開(kāi)展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作動(dòng)員部署視頻會(huì)議在北京召開(kāi)，中央紀(jì)委副書(shū)記、國(guó)家監(jiān)委副主任喻紅秋出席會(huì)議并講話。

       會(huì)議指出，要以監(jiān)督的外部推力激發(fā)履行主體責(zé)任的內(nèi)生動(dòng)力，深入開(kāi)展醫(yī)藥行業(yè)全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋的系統(tǒng)治理。加大執(zhí)紀(jì)執(zhí)法力度，緊盯領(lǐng)導(dǎo)干部和關(guān)鍵崗位人員，堅(jiān)持受賄行賄一起查，集中力量查處一批醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗案件，形成聲勢(shì)震懾。

       會(huì)議一結(jié)束，震懾作用立馬顯現(xiàn)，恒瑞醫(yī)藥跌超9%，恩華藥業(yè)跌停，九典制藥、賽倫生物跌超10%，益方生物、首藥控股、立方制藥、一品紅、人福醫(yī)藥、迪哲醫(yī)藥等個(gè)股紛紛大跌。

       事實(shí)上，市場(chǎng)的反應(yīng)有點(diǎn)過(guò)頭，因?yàn)樵谶@個(gè)會(huì)議召開(kāi)的一個(gè)星期前，國(guó)家衛(wèi)生健康委等10部門(mén)聯(lián)合剛剛部署了開(kāi)展為期1年的全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作。并且，醫(yī)療領(lǐng)域的反腐至少已持續(xù)了三年，特別是今年以來(lái)，全國(guó)已有至少155位醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)院書(shū)記被查，數(shù)量已超過(guò)去年全年的兩倍。

       不過(guò)，市場(chǎng)過(guò)激的反應(yīng)至少說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，即醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗問(wèn)題確實(shí)很?chē)?yán)重，嚴(yán)重到人盡皆知，已經(jīng)無(wú)法通過(guò)行業(yè)自律糾正的地步。

       隨著對(duì)商業(yè)賄賂案件查處力度不斷加大，一些醫(yī)藥企業(yè)采取更為隱蔽、復(fù)雜的手段，為其賄賂行為披上“合法外衣”。

       如，有的企業(yè)以贊助科研經(jīng)費(fèi)、學(xué)術(shù)會(huì)議費(fèi)等名義，進(jìn)行不法利益輸送；有的在醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)給付醫(yī)院工作人員回扣；有的通過(guò)生產(chǎn)環(huán)節(jié)虛抬藥品價(jià)格、流通環(huán)節(jié)虛假交易等方式套取資金進(jìn)行賄賂。

       一些案例，讓人觸目驚心。

       從目前看，醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的行賄行為依舊是這次反腐的重點(diǎn)方向之一。但是多年來(lái)，監(jiān)管層面一直在打擊醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中的行賄行為，但目前看來(lái)依舊屢禁不止。究其原因，又是為何？

       退出歷史舞臺(tái)

       要了解醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的腐敗，我們還需要回到“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代說(shuō)起。

       “以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策在我國(guó)可謂由來(lái)已久，上世紀(jì)50年代，為了公立醫(yī)院的生存發(fā)展，國(guó)家明確醫(yī)院可以將藥品加價(jià)15%再賣(mài)給病人。

       這一舉措一實(shí)行就是半個(gè)多世紀(jì)，到了90年代，公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入逐漸減少，藥品收入漸漸成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源和發(fā)展源動(dòng)力：賣(mài)藥掙錢(qián)-擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模-吸引更多的患者來(lái)就診-賣(mài)出更多的藥-掙更多的錢(qián)支撐醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)張。

       在醫(yī)療領(lǐng)域剛剛開(kāi)始市場(chǎng)化的年代，制藥工業(yè)領(lǐng)域也同樣迎來(lái)了快速發(fā)展的時(shí)代，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，新的產(chǎn)品層出不窮，制藥企業(yè)要生存和多獲取利潤(rùn)就必須多賣(mài)藥，醫(yī)院正是最大的銷(xiāo)售通路。于是，“醫(yī)藥代表”應(yīng)運(yùn)而生。

       在“醫(yī)藥代表”的努力下，醫(yī)生開(kāi)藥不僅可以拿到來(lái)自醫(yī)院本身的收入，還可以收到“藥品回扣”，這些已是“公開(kāi)的秘密”。

       直到2017年，十九大報(bào)告中指出：“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。”正式明確多年來(lái)為眾人詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”必須退出歷史舞臺(tái)。

       然而事實(shí)上，一紙行政命令下發(fā)容易，執(zhí)行起來(lái)卻非常困難。

       改革遇到的首要問(wèn)題便是，取消藥品加成后醫(yī)院紛紛陷入虧損。如何替代來(lái)自藥品減少的收入，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，如何把政府的有限投入和市場(chǎng)化機(jī)制結(jié)合起來(lái)，都是需要解決的問(wèn)題。

       另外，自互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療興起之后，線下的“以藥養(yǎng)醫(yī)”開(kāi)始向線上轉(zhuǎn)移。

       線上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的苗頭是在2020年底、2021年初出現(xiàn)的。當(dāng)時(shí)一些平臺(tái)認(rèn)為，依靠在線問(wèn)診和健康管理等醫(yī)療服務(wù)盈利難，賣(mài)藥幾乎是逃不開(kāi)的選擇。而藥品利潤(rùn)既可以帶來(lái)直接收益，又可以激勵(lì)醫(yī)生推動(dòng)處方量上升，就形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的閉環(huán)。閉環(huán)一旦形成，會(huì)越滾越快、越滾越大，這是資本最?lèi)?ài)聽(tīng)的故事，當(dāng)時(shí)很多投資人準(zhǔn)備重點(diǎn)投資這種模式。

       好在《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》發(fā)布，及時(shí)遏制了線上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展勢(shì)頭。

       破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”衍生的各類(lèi)腐敗問(wèn)題，國(guó)家集采是多管齊下的重要舉措之一，也是系統(tǒng)性、從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)解決醫(yī)療腐敗體制弊端的利刃。

       以質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)為前提的集中采購(gòu)，可以促使企業(yè)回歸成本和質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，企業(yè)公關(guān)行為將大幅度減少，企業(yè)間競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)為公開(kāi)透明的產(chǎn)品質(zhì)量和成本競(jìng)爭(zhēng)，水面下的灰色操作轉(zhuǎn)為陽(yáng)光下的公平競(jìng)爭(zhēng)，從而在根本上改善了醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境，有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從營(yíng)銷(xiāo)驅(qū)動(dòng)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變。

       雖然離集采實(shí)施不過(guò)三四年，但從目前取得的效果和對(duì)行業(yè)現(xiàn)狀、未來(lái)的影響，基本已經(jīng)可以蓋棺定論：國(guó)家集中帶量采購(gòu)，是一項(xiàng)偉大的改革。

       醫(yī)療反腐的需要，催生了集采，集采的實(shí)施又進(jìn)一步推進(jìn)了醫(yī)療反腐，兩者之間相互促進(jìn)，正在形成正向循環(huán)。

       有一個(gè)直觀的數(shù)據(jù)，能夠量化這樣的正向循環(huán)----藥企的銷(xiāo)售費(fèi)用。

       逐漸向好的數(shù)據(jù)

       在過(guò)去，藥企為醫(yī)院的專(zhuān)家們報(bào)銷(xiāo)講課費(fèi)、點(diǎn)評(píng)費(fèi)、主持費(fèi)，美其名曰學(xué)術(shù)推廣，形成了新的帶金銷(xiāo)售鏈條。其中不乏知名的醫(yī)藥上市公司，而這些灰色費(fèi)用往往有一個(gè)共同的名字----銷(xiāo)售費(fèi)用。

       藥企的銷(xiāo)售費(fèi)用畸高，高到什么程度呢，30%-40%普遍存在，高于50%也不少見(jiàn)。

       某心血管頭部中藥大廠高企的銷(xiāo)售費(fèi)用多年來(lái)一直遭受詬病。盡管其2022年的銷(xiāo)售費(fèi)用較2021年的83億元減少了9.83%，但仍然高達(dá)74.84億元，占比仍然高達(dá)50.06%。相當(dāng)于平均每天花費(fèi)2000萬(wàn)元用于銷(xiāo)售，作為銷(xiāo)售費(fèi)用的大頭，市場(chǎng)、學(xué)術(shù)推廣費(fèi)及咨詢費(fèi)71.23億元，占銷(xiāo)售費(fèi)用的95.17%。

       某行業(yè)頭部標(biāo)桿的銷(xiāo)售費(fèi)用也常年保持在30%以上。以集采尚未鋪開(kāi)的2018年為例，其銷(xiāo)售費(fèi)用為64.65億元，其中學(xué)術(shù)推廣、創(chuàng)新藥專(zhuān)業(yè)化平臺(tái)建設(shè)等市場(chǎng)費(fèi)用為54.24億元，差旅費(fèi)為9億元。

       該藥企的行賄案屢見(jiàn)報(bào)道，廣泛分布在江蘇、福建、廣西、陜西等省市，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。其中一個(gè)典型例子是浙江省某市中心醫(yī)院原麻 醉科主任5年受賄331萬(wàn)，而主要行賄方正式其子公司。

       某“中藥老字號(hào)”2022年實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入9.95億元，銷(xiāo)售費(fèi)用為8.54億元，占比高達(dá)85%。摒棄直營(yíng)團(tuán)隊(duì)，選擇與更多合作伙伴合作，讓其銷(xiāo)售費(fèi)用占比激增。

       近期，包括某鈣王企業(yè)在內(nèi)的諸多藥企還因銷(xiāo)售費(fèi)用率過(guò)高而遭到監(jiān)管部門(mén)的問(wèn)詢。

       不過(guò)可喜的是，這一狀況正在逐漸改善。

       整體來(lái)看，傳統(tǒng)化藥企業(yè)的銷(xiāo)售費(fèi)用有所下降。根據(jù)2022年上市藥企數(shù)據(jù)顯示，2019年至2022年，93家化藥企業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用年均下降5.49%；銷(xiāo)售費(fèi)用率從2019年的30%下滑至2022年的25%，可以說(shuō)成效還是十分顯著的。

       結(jié)   語(yǔ)

       我們期待看到，在下大力氣整治后的醫(yī)療行業(yè)，多年積累的沉疴和弊病能夠一掃而光。只有掃清阻礙創(chuàng)新的障礙，那些埋頭苦干，潛心研發(fā)的公司才能獲得應(yīng)有的行業(yè)地位。所以，如果從醫(yī)療反腐獲益鏈條一路摸索，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)最大的受益者是那些擁有Best-in-class以及那些挑戰(zhàn)First-in-class真正的勇士。

       參考資料

       1.《“以藥養(yǎng)醫(yī)”終結(jié)后，公立醫(yī)院日子怎么過(guò)？》，環(huán)球健康，2018-12-22

       2.《與“以藥養(yǎng)醫(yī)”說(shuō)拜拜，好大夫CEO王航解讀互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則》，財(cái)健道，2022-6-30

       3.《銷(xiāo)售費(fèi)用花得太多了，兩家知名藥企遭交易所問(wèn)詢》，健識(shí)局，2023-6-5