自查自糾不到位，7家醫(yī)院被點(diǎn)名；多地大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)升級(jí)。
被檢機(jī)構(gòu)數(shù)量超此前4年累計(jì)醫(yī)保飛檢加速
近日，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)7家醫(yī)保飛檢自查自糾嚴(yán)重不到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了通報(bào)，涉及綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院等，其中內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、河北省石家莊市人民醫(yī)院、吉林省長(zhǎng)春市中醫(yī)院等5家為當(dāng)?shù)刂笕住?/p>
7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要存在過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，累計(jì)違法違規(guī)金額近9000萬(wàn)，但其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的自查自糾中僅退回300余萬(wàn)元。
國(guó)家醫(yī)保局表示下一步將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況開(kāi)展抽查復(fù)查，對(duì)自查自糾嚴(yán)重不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違法違規(guī)問(wèn)題屢查屢犯、拒不整改的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理，并予以公開(kāi)曝光。
今年的全國(guó)醫(yī)保飛檢自5月中旬啟動(dòng)，歷時(shí)近5個(gè)月，于9月底結(jié)束現(xiàn)場(chǎng)檢查。據(jù)悉，今年以來(lái)，國(guó)家飛檢已檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，比2019年至2022年累計(jì)檢查的384家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還多30%；今年國(guó)家飛檢查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元，達(dá)到2019年至2022年累計(jì)金額的一半（43.5億元）；今年1至8月份，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共追回醫(yī)保資金136.6億元。
相比于往年，今年的醫(yī)保基金監(jiān)管工作跑出了“加速度”。
多地投資百萬(wàn)建設(shè)大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)
國(guó)家組飛檢現(xiàn)場(chǎng)檢查完成后，各省市級(jí)飛檢還在持續(xù)推進(jìn)，江西、陜西、重慶等地飛檢均在近兩個(gè)月內(nèi)相繼啟動(dòng)。
在國(guó)新辦9月底召開(kāi)的“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻提到，為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)保部門(mén)正持續(xù)開(kāi)展飛行檢查和專(zhuān)項(xiàng)整治，深化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進(jìn)藥品追溯碼應(yīng)用等，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。
各省市醫(yī)保部門(mén)采購(gòu)項(xiàng)目也展現(xiàn)出智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)應(yīng)用逐漸深化的趨勢(shì)。
11月23日，安徽滁州市醫(yī)保局更新其采購(gòu)公告，按照招標(biāo)文件，當(dāng)?shù)財(cái)M以最高350萬(wàn)元限價(jià)建立醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管模型，提出3個(gè)月內(nèi)完成模型研發(fā)。
11月22日，江蘇省醫(yī)保局發(fā)布“醫(yī)?；鸱雌墼p大數(shù)據(jù)試點(diǎn)應(yīng)用采購(gòu)公告”，擬以最高110萬(wàn)元構(gòu)建“醫(yī)保-公安反欺詐監(jiān)管系統(tǒng)”、“參保數(shù)據(jù)篩查”等醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型，要求合同簽訂后6個(gè)月內(nèi)完成醫(yī)保與外部數(shù)據(jù)聯(lián)合監(jiān)管模型項(xiàng)目開(kāi)發(fā)上線(xiàn)。
醫(yī)保部門(mén)優(yōu)化大數(shù)據(jù)系統(tǒng)應(yīng)用的同時(shí)，多地醫(yī)院也正強(qiáng)化內(nèi)部智能監(jiān)管手段。
11月21日，福建南平市第一醫(yī)院發(fā)布“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)公開(kāi)招標(biāo)公告”，擬以最高70萬(wàn)元建立包含事前、事中提醒，事后違規(guī)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)與報(bào)告生成，飛檢自查自糾等功能的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。
11月19日，黑龍江牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院發(fā)布其醫(yī)保糾錯(cuò)系統(tǒng)招標(biāo)結(jié)果公告，該院以120萬(wàn)元與外部企業(yè)達(dá)成合作，建立包含醫(yī)院智能審核、病案指控、醫(yī)保結(jié)算清單上傳數(shù)據(jù)審核、藥品追溯碼等的醫(yī)保糾錯(cuò)系統(tǒng)。
各方系統(tǒng)升級(jí)也意味著未來(lái)醫(yī)保基金面臨的監(jiān)管在技術(shù)層面將進(jìn)一步加強(qiáng)。
長(zhǎng)效機(jī)制建立健全中覆蓋全流程、精準(zhǔn)到個(gè)人
除了國(guó)家及各省市級(jí)的飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治，各部門(mén)還在探索更具制度性的醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
11月24日，中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)藥師協(xié)會(huì)在國(guó)家醫(yī)保局舉辦加強(qiáng)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用懇談活動(dòng)后發(fā)布倡議書(shū)，倡議共同做好藥品追溯碼“賦碼、掃碼、上傳”等工作。
藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用是醫(yī)保部門(mén)今年重點(diǎn)推進(jìn)的工作之一，在國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻，以及副局長(zhǎng)顏清輝、副局長(zhǎng)黃華波今年赴各地的調(diào)研中，至少10次對(duì)此作出強(qiáng)調(diào)，以推動(dòng)實(shí)現(xiàn)藥品來(lái)源信息全過(guò)程清晰可追溯，確保如期實(shí)現(xiàn)“無(wú)碼不采”“無(wú)碼不付”。
9月底，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家藥監(jiān)局還聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），將監(jiān)管精確到個(gè)人，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了兩類(lèi)管理對(duì)象，包括醫(yī)院醫(yī)療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)的相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員，以及定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員將被建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案，每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
該系統(tǒng)將實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施，在一個(gè)區(qū)域被記分處理，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。
醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)三部門(mén)間也將聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保部門(mén)將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門(mén)和藥監(jiān)部門(mén)，按照各自職責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)一步加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。
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