一年一度的國家醫(yī)保談判已正式落幕。

       然而，今年遴選階段的高要求，并沒有轉(zhuǎn)化成市場預期那般在談判階段對創(chuàng)新藥的溫和：574個申報品種最終只有162個進入談判流程，無論是平均降幅還是目錄外談判成功率都比往年要嚴峻。然而，平心而論，在創(chuàng)新藥上醫(yī)保已經(jīng)拿出了相當大的誠意。

       從2019年開始，醫(yī)保基金對創(chuàng)新藥的支出分別從59.49億躍遷到2022年的481.89億，去年這個數(shù)字再翻一倍達到900億。這也帶動了整個醫(yī)保這兩年的支出增速遠大于收入增速。老齡化趨勢之下，醫(yī)保當下一個收支情況面臨的壓力比想象要大得多，其能維持一個對創(chuàng)新藥的支持的速度已經(jīng)實屬不易。

       2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金支出比例約為3.2%，同期美國該數(shù)據(jù)為10%左右。但羅馬不是一天建成的。這個數(shù)字的缺口，也絕 對不會是以“?；?rdquo;為屬性的國家基本醫(yī)療保險來填平，它要做的事情太多太多。

       另一邊，當前我國的個人衛(wèi)生支付仍占據(jù)一個比較高的水平，直到2023年，我國個人衛(wèi)生支出占比達到27.3%，高于WHO推薦的15-20%水平。

       無論是為了制藥行業(yè)發(fā)展，還是從民生保障出發(fā)，都倒逼著整個三醫(yī)體系不得不從市場層面去尋找一些新的渠道去探索更適合行業(yè)的支付模式。也是基于此，無論是國家層面還是各地方，都相繼出臺相關(guān)政策，來強調(diào)商業(yè)保險支付的重要性。在中國，創(chuàng)新藥需要多元化支付機制。

       而近日，國家發(fā)文討論了推動“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的積極構(gòu)想，再一度燃起了整個市場對多元化支付賦能創(chuàng)新藥的積極暢想。

       無獨有偶的是，在今年灣區(qū)某醫(yī)藥論壇上，多位對中國創(chuàng)新藥發(fā)展有著非凡貢獻的專家均強調(diào)了多元支付，尤其是商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的意義。

       因為數(shù)據(jù)開發(fā)和市場教育原因，商保在我國一直面臨著“供需雙壓”的局面。但這個行業(yè)的壯大，終究是未來中國創(chuàng)新藥的解法之一。

       而在這個從零到一的過程中，也有著一批頭部機構(gòu)在積極探索和拓荒。

       “?；?rdquo;之外，商業(yè)化的新路徑

       ?作為錢袋子，醫(yī)保局這兩年的壯大帶來了三醫(yī)領(lǐng)域話語權(quán)的不斷提升，而政府的干預性變強能帶來醫(yī)療保障的公平性提升，但這會使得市場供需匹配難度的提升，效率下降。

       反之，放任醫(yī)療服務(wù)價格會彌補這一趨勢，但也很容易帶去個人衛(wèi)生支出的暴漲，會將中低收入人群排除在外。這和健康中國2030戰(zhàn)略相違背。

       如何去在“效率”與公“平之”間去找到一個平衡，即是創(chuàng)新藥這種高質(zhì)高價品種的發(fā)展破局之道，也是整個中國健康行業(yè)長足發(fā)展的有效支撐。

       無論是基本醫(yī)保還是商保，保險的本質(zhì)都是基于共濟原則的一種風險轉(zhuǎn)移。繞開保費和賠償這其中的任意一項都是無米之炊，而基于大數(shù)據(jù)的精算，則是確保這二者的合理性，維持保險能持續(xù)運行的基礎(chǔ)。

       創(chuàng)新藥所應(yīng)用的領(lǐng)域有著效果拔群但花費高的特點，因此是保險產(chǎn)品天然發(fā)揮的舞臺。除了基本醫(yī)保之外，目前針對新藥的一些創(chuàng)新保障方式，本質(zhì)上還是一種“保費的支付轉(zhuǎn)移”。

       比如制藥公司的慈善贈藥計劃（PAP），核心是其在贈藥階段的“福利”早已涵蓋在藥品的定價，高定價的目的是留給制藥公司足夠的市場推廣的空間，從而能夠在可及性、以及品牌教育上能做的事情更多。再比如一些公司推出的藥品金融分期方案，更多是去折現(xiàn)了患者未來的現(xiàn)金流，來解決當期的問題。

       醫(yī)保局沒有理由央求每一位參保者強制多交一份“新藥保險”，但這件事制藥公司、保險公司以及民眾可以一起努力，共同去創(chuàng)造一個對三方都有利的局面。

       然而在這個過程中，各方都有自己當下更看重的事。

       比如對于制藥公司來講，基于基本醫(yī)保的院內(nèi)銷售仍舊是公司最大的考慮，商保的嫁接需要能看到明顯的銷量增長結(jié)果，但這一點對于規(guī)模尚小、發(fā)展仍年輕的商保來說又是很難去承諾的；而患者端的意識，目前仍停留在“生病了才想起買保險”的階段；當規(guī)模一直起不來，同時又缺乏數(shù)據(jù)的保險公司的興趣自然會停留在其它更重的領(lǐng)域。

       一個結(jié)果就是，即使多方在努力之下，2023年整個商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額也僅僅只占到整個市場規(guī)模的5.3%。

       從試水到加速，多元支付如何賦能

       在“第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會”上，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖建議，在保障國家醫(yī)?；鸢踩那闆r下試點創(chuàng)新支付改革，建立以商業(yè)健康險為主要補充的多元支付體系，在仿制藥“用得起”和創(chuàng)新藥“用得上”之間實現(xiàn)均衡。

       這背后是，老百姓有更強的多元化多層次醫(yī)療需求，制藥公司也需要有一個新的商業(yè)化出路。而這些需求，讓國內(nèi)商業(yè)健康險這片貧瘠的土壤也開始有些種子發(fā)芽。

       比如大火的ADC產(chǎn)品DS8201、K藥等腫瘤產(chǎn)品，在多地的惠民保均又落地的聲音；在阿爾茲海默癥、罕見病這種更需要市場教育的疾病領(lǐng)域是多元支付的發(fā)揮舞臺；百萬新藥CAR-T，以商保作為牽頭方，啟動了按療效價值支付的創(chuàng)新支付手段，為這種高價值創(chuàng)新產(chǎn)品的落地開啟了一些未知的探索。

       無論是羅氏、輝瑞、再鼎等制藥企業(yè)，還是史賽克、直觀復星等藥械公司，在多元支付領(lǐng)域，均有一些探索和布局。

       從數(shù)據(jù)來看，在整個創(chuàng)新藥領(lǐng)域，多元化支付體系對創(chuàng)新藥的支付規(guī)模也在日漸攀升。

       據(jù)《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》，2023年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額整體貢獻74億元，2023年商業(yè)健康險賠付金額過千萬的藥品共計18個，其中2個藥品賠付過億。

       相比2019年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復合增長率為 25%。從商業(yè)健康險整體賠付金額排名前25的藥品進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，商保渠道平均滲透率約 13%，意味著商業(yè)健康險對于此類創(chuàng)新藥的支付已經(jīng)舉足輕重。

       不過，商業(yè)健康險要成為創(chuàng)新藥更主要的支付支柱，還有很多挑戰(zhàn)要克服。

       據(jù)波士頓咨詢等機構(gòu)披露，從承保品種來看，商保產(chǎn)品創(chuàng)新藥保障供給尚且有待擴充，部分主流商業(yè)健康險產(chǎn)品未納入，特藥責任凈費也相對有限。

       此外，還有一個相當突出的矛盾，就是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)與商保合作機制的欠缺。

       醫(yī)療機構(gòu)方面，對商保體系的合作機制不順滑，藥企方面，也存在對商保的需求與現(xiàn)有供給不足、合作機制不明確的問題。合作路徑不明晰、合作目標不明確、風險共濟機制不完善都是造成“醫(yī)不懂保，保不懂醫(yī)”困境的重要原因。

       究其根本，保險和醫(yī)藥是兩個行業(yè)壁壘較高，其業(yè)務(wù)模式、產(chǎn)品特點、市場環(huán)境等方面存在較大的差異，創(chuàng)新藥與商業(yè)健康險的共通共融并非易事。

       多元化支付破局唯一出路：從患者需求出發(fā)

       今年，醫(yī)保局的負責人在新聞發(fā)布會上也坦言，基本醫(yī)保與多樣的、差異的、快速變化的醫(yī)療健康保障需求還是有較大差距的。如何去豐富供給端的保障方案，出路只有一條，就是從患者需求出發(fā)。

       對于患者來說，最核心的需求就是在生病時能有藥可醫(yī)，有藥可保，最大 程度降低自身的用藥負擔。

       在過去兩三年，惠民保以其價格親民，自帶普惠性質(zhì)，將保障范圍從年輕人、標準體拓展到包括既往癥人群和老年人的全人群，打開了社商融合的創(chuàng)新之路，一上線便成為一款現(xiàn)象級產(chǎn)品。

       然而，保障有限、獲得感不足惠民保終究只是一個開始，圍繞“可持續(xù)難題”和“增長乏力”討論不絕于耳。它最大的意義在于，展示了市場對醫(yī)保之外補充保障方案的渴求，更多只是一塊多元化支付的“敲門磚”。

       在中國一個超級人口基數(shù)之下，即使一種不起眼的疾病，整個患者人數(shù)都相當龐大。從疾病發(fā)病時間線算起，患者的身體狀況、疾病輕重緩急不盡相同，各自對健康保障的需求、以及愿意付出的經(jīng)濟成本也各有參差，必然需要多元化的支付方案來落地。

       比如制藥公司運行已經(jīng)相對穩(wěn)健的患者援助/用藥資助計劃，它更多的是發(fā)生在患者用藥開始之后，由醫(yī)藥公司出資，目的是幫助患者完整的渡過整個療程。

       藥品分期更多是發(fā)生在治療動作完成之后，由金融機構(gòu)發(fā)行的一種“債權(quán)服務(wù)”，醫(yī)藥企業(yè)和患者共同來承擔這筆資金的成本，適用于高值創(chuàng)新藥在可負擔性不高的地區(qū)和城市的鋪廣。

       除此之外，多元支付的另一個重要支點是無疑是商業(yè)健康險。

       傳統(tǒng)的百萬醫(yī)療險強調(diào)的是醫(yī)保支付之后的費用，隨著DRG等醫(yī)保支付改革的推進，對于更高層次的醫(yī)療需求在醫(yī)院內(nèi)可能無法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場。因此對“大專家”“先進藥”的健康需求還需要中高端醫(yī)療險來進一步適配。

       此外，傳統(tǒng)的商業(yè)健康險對投保人往往有著較高的健康要求，造成了較大的市場空缺。這就需要帶病體保險的創(chuàng)新來解決“投保難”的困境。值得一提的是，帶病體保險對于醫(yī)藥行業(yè)的影響或許更為深遠，原因在于，行業(yè)已經(jīng)沉淀了一定體量的帶病客群，且?guī)Р◇w客群更易被觸達，且為健康需求付費的意愿更強。

       隨著行業(yè)的持續(xù)探索，醫(yī)保外的支付方案日益豐富。然而，產(chǎn)品的多樣性、醫(yī)療和保險的專業(yè)性，一定程度上也成為阻擋大眾觸達并獲益的一道坎。

       多樣化的支付方案需要聚合，創(chuàng)新藥械的供應(yīng)需要協(xié)同，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)需要搭建，支付體驗尚待革新。這并非一個藥企、一家醫(yī)療機構(gòu)或一個保司可以單獨實現(xiàn)的。市場亟待一位整合者的角色出現(xiàn)。

       近期進博會上，筆者觀察到以鎂信健康為代表的平臺型的企業(yè)，已經(jīng)率先作出嘗試。

       其最大的特點是將前述若干多元支付模式整合在了一碼直付平臺·多元支付專區(qū)上，打通了市面上絕大多數(shù)新藥支付渠道。在一碼直付平臺上，用戶僅憑一個二維碼，完成診療、就醫(yī)、用藥、支付等一系列服務(wù)。

       平臺根據(jù)用藥的門診、住院和藥房場景，開通就醫(yī)直付和特藥直付服務(wù)，以此來解決“手續(xù)復雜、理賠周期長”的行業(yè)通病。這種做法得到一部分MNC和本土新生代Biotech的青睞，而隨著更多的重磅新品陸續(xù)入駐，它能覆蓋的疾病和領(lǐng)域也越來越廣。平臺的豐富，需要供給雙方一起去完成。

       當市場還在等待著通過多樣化的支付方式從整體層面去打破支付困境，推動創(chuàng)新藥領(lǐng)域全面發(fā)展之時，鎂信選擇了從最真實的一線用藥場景出發(fā)，去優(yōu)化制藥公司、支付方、藥房、和患者之間的對接效率，為創(chuàng)新藥支付渠道的突破和落地提供新路徑和新抓手，打破橫亙在患者和醫(yī)療、支付中的信息壁壘。

       這是互聯(lián)網(wǎng)平臺能去做、并擅長做的事情。

       無論是創(chuàng)新藥還是不同的支付方，最終目的都是為了讓國內(nèi)患者能夠更好滿足就醫(yī)問藥的需求，在這一點上二者有一個共同的目標，因此有很好的相容的空間。

       展望

       近期，政策端的消息傳來，醫(yī)保局明確表態(tài)賦能商業(yè)健康險，六大領(lǐng)域信息有望開放，醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)與商保共享終于進入落地階段，商保加入多元支付體系，核保、理賠等最先受益，產(chǎn)品設(shè)計等或?qū)⒖缭绞教嵘?/p>

       而在這個過程中，以鎂信為代表的三方平臺，是一個“行業(yè)加速者”，它將更多的保險產(chǎn)品、更多的創(chuàng)新診療工具，以及更多的患者拉在了一起，來讓商保更好去落地。

       而在商保加入并成為醫(yī)療市場的重要支付方后，除了能緩解基本醫(yī)?；鸬膲毫χ?，更重要的，在于讓保險行業(yè)的影響力或?qū)⒌玫竭M一步提升，從而更好提升對醫(yī)藥的賦能深度。

       最近國家醫(yī)保局提出要健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，即除了基本醫(yī)保之外，還有政府支持的惠民保，以及其他商業(yè)健康保險、慈善、工會互助和一些其他基金，為多層次醫(yī)療保障體系加上了頂層注解。

       無論如何，支付端的問題是創(chuàng)新藥最大的堵點，業(yè)內(nèi)的聚焦點都放在支付上，如何更好地落地1+3+N的創(chuàng)新藥多層次體系？如何更好地為創(chuàng)新藥在支付端“松綁“和”賦能“？如何實現(xiàn)藥企、保險和患者的多方供贏，或許市場上已提供了一個可以去發(fā)力的方向。