12月12日，第十批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)在上海南郊賓館進(jìn)行。12月中旬的上海不足10攝氏度，人們的擁擠和寒暄也沒(méi)有感覺(jué)更暖，代表們說(shuō)話(huà)間會(huì)呼出白色的霧氣。

       國(guó)采進(jìn)行到第十批，這是又一次行業(yè)“聚會(huì)”，依舊在奉賢區(qū)政府附近，依舊是熟悉的場(chǎng)景和行業(yè)面孔。但改變也在悄然發(fā)生：

       這是歷次國(guó)采首年約定采購(gòu)額規(guī)模最小的一次，僅85.13億元，不足最高一次第五批550億元的1/6。業(yè)內(nèi)判斷，化學(xué)仿制藥有接近50%銷(xiāo)售額的市場(chǎng)已被國(guó)采，剩下除了一些獨(dú)家品種、或競(jìng)爭(zhēng)不充分的品種，超過(guò)五六家企業(yè)的、可供國(guó)采的品種“已經(jīng)很少”。

       這或許也是如今國(guó)采的間隔期變長(zhǎng)、由一年兩次變?yōu)橐荒暌淮蔚脑颉?/p>

       采購(gòu)額小不意味著競(jìng)爭(zhēng)不激烈。間苯三酚注射劑，采購(gòu)額僅有2.2億元，此前2023年在中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端銷(xiāo)售額超過(guò)8億元，縮水至接近1/4的市場(chǎng)，過(guò)評(píng)的符合申報(bào)資格企業(yè)數(shù)量仍多達(dá)36家，為本次國(guó)采競(jìng)爭(zhēng)最激烈的品種。

       國(guó)采現(xiàn)場(chǎng)，也是間苯三酚注射劑，有企業(yè)報(bào)出了出人意料的超低價(jià)：0.22元/支，由海夢(mèng)智森報(bào)出，比最高限價(jià)低了92%。“這個(gè)產(chǎn)品4ml棕色安瓿，充二氧化碳，原料，真實(shí)成本低于0.22的可能性為0。”有業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)。

       業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，這次國(guó)采間苯三酚注射劑擬中選企業(yè)按順位分別有海夢(mèng)智森、沐源生物、利民藥業(yè)、南京恒生、艾德凱騰、天行健藥物、創(chuàng)健藥業(yè)、緒必迪、海岸藥業(yè)。

       據(jù)米內(nèi)網(wǎng)不完全統(tǒng)計(jì)，本次國(guó)采50多個(gè)產(chǎn)品降幅超過(guò)90%。其中硫酸特布他林注射液降幅超過(guò)96%，利格列汀片、甲硫酸新斯的明注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、馬昔騰坦片等降幅超過(guò)94%。

       2018年國(guó)家醫(yī)保局成立，“騰籠換鳥(niǎo)”可以在某種程度上概括醫(yī)保局的這些年的一條工作主線(xiàn)：擠壓出低質(zhì)仿制藥流通環(huán)節(jié)的水份、壓下虛高的價(jià)格，把節(jié)省下的醫(yī)?；鹜度氲礁袃r(jià)值的新藥中去。

       集采就是在做“騰籠”的工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，前九批國(guó)采已累計(jì)節(jié)約藥品、耗材費(fèi)用超過(guò)4000億元。

       如今，化藥仿制藥已被國(guó)采得“差不多了”，而這并不是“騰籠”游戲的終點(diǎn)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，從明年開(kāi)始，在“提質(zhì)擴(kuò)面”的原則下，集采工作的重心可能會(huì)向省級(jí)聯(lián)盟采購(gòu)轉(zhuǎn)移，而國(guó)采接下來(lái)可能會(huì)開(kāi)始納入中藥和生物類(lèi)似藥。

       “騰籠”宣告進(jìn)入下半場(chǎng)。

       史上規(guī)模最小國(guó)采，考驗(yàn)藥企降價(jià)“誠(chéng)意”

       第十批國(guó)采共納入62個(gè)品種、135個(gè)品規(guī)，申報(bào)企業(yè)439個(gè)，產(chǎn)品778個(gè)。涉及心腦血管疾病、消化及代謝、血液和造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)等大類(lèi)。業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，這些品種原2023年在全國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售額500多億元。

       本次國(guó)采首年約定采購(gòu)額為85.13億元。這意味著，如果只看報(bào)量結(jié)果，集采后，這些藥的總市場(chǎng)可能將縮水至不足原來(lái)的1/10。

       據(jù)媒體統(tǒng)計(jì)，本次國(guó)采有29個(gè)品種在億元以上，其中阿司匹林口服常釋劑型 (不含分散片)(<300mg)、去甲腎上腺素注射劑、西格列汀口服常釋劑型等9個(gè)品種市場(chǎng)規(guī)模在3億元以上，是本次市場(chǎng)需求較大的產(chǎn)品。

       開(kāi)標(biāo)前，有企業(yè)代表在集采現(xiàn)場(chǎng)表示：第五次來(lái)參加國(guó)采，心情卻是幾乎是最忐忑的一次，“18進(jìn)9，太卷了，很難”。

       業(yè)內(nèi)曾有消息，針對(duì)第十批國(guó)采的企業(yè)溝通會(huì)在11月12日已進(jìn)行，而后一份摘要曾流傳于業(yè)內(nèi)，變化包括入圍企業(yè)數(shù)有所減少、擬中選規(guī)則更考驗(yàn)藥企的降價(jià)“誠(chéng)意”、但增加復(fù)活機(jī)制等，引起業(yè)內(nèi)討論。

       而后正式出臺(tái)的國(guó)采規(guī)則證實(shí)了這份摘要。規(guī)定最多入圍企業(yè)數(shù)確實(shí)有所減少，比如，當(dāng)實(shí)際有效申報(bào)企業(yè)數(shù)為5家和6家時(shí)，最多入圍企業(yè)數(shù)是3家——而第九批國(guó)采是4家；

       而擬中選規(guī)則為“當(dāng)入圍企業(yè)價(jià)格滿(mǎn)足‘單位可比價(jià)’≤同品種最低‘單位可比價(jià)’1.8 倍的或者本次口服固體制劑(含泡騰片)‘單位可比價(jià)’≤0.1 元、小容量注射劑‘單位可比價(jià)’≤1 元、大容量注射液‘單位可比價(jià)’≤2 元的”即可入選。

       比起往輪，中選規(guī)則剔除了“單位申報(bào)價(jià)降幅大于等于50%”、“按照同品種最高單位可比價(jià)/最低單位可比價(jià)排序，淘汰同品種最高單位可比價(jià)/最低單位可比價(jià)的比值最大的四家和最小的兩家”的“TOP4.Bottom2”規(guī)則。

       這意味著擬中選的“觸發(fā)點(diǎn)”變少，“必須要降價(jià)到一定幅度才能進(jìn)”。

       《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》報(bào)道，降糖藥西格列汀片此次有超過(guò)30家企業(yè)競(jìng)標(biāo)，企業(yè)中標(biāo)價(jià)最低已經(jīng)降至每片0.2元以下，較限價(jià)下降90%以上。該產(chǎn)品2023年在中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的銷(xiāo)售額超20億元，原研廠(chǎng)家默沙東銷(xiāo)售占比超9成，仿制藥替代空間較大。此次國(guó)采默沙東報(bào)價(jià)每片7.37元左右。

       而根據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，本次國(guó)采西格列汀片的擬中選企業(yè)按順位有德源藥業(yè)、惠升生物、翰宇藥業(yè)、九洲藥業(yè)、華海藥業(yè)?？苽愃帢I(yè)、正大天晴、通化東寶等過(guò)評(píng)仿制大廠(chǎng)的最終中選結(jié)果仍未知。

       本次國(guó)采原研藥積極性似乎仍不高。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)，拉考沙胺注射液最高有效申報(bào)價(jià)為65.9379元/支，優(yōu)時(shí)比報(bào)價(jià)333元/支；碳酸司維拉姆片最高有效申報(bào)價(jià)2.0642元/片，Genzyme報(bào)價(jià)7.05元/片；枸櫞酸坦度螺酮片最高有效申報(bào)價(jià)0.6265元/片，Sumitomo報(bào)價(jià)2.66元/片；替米沙坦氫氯噻嗪片最高有效申報(bào)價(jià)1.2173元/片，Bl報(bào)價(jià)5.34元/片。

       本次集采增加了復(fù)活機(jī)制：按照中選規(guī)則，未獲得擬中選資格的有效申報(bào)入圍企業(yè)，若接受上述規(guī)則確定的同品種最高擬中選價(jià)格，則可獲得擬中選資格；如果同品種按規(guī)則一擬中選的企業(yè)只有1家，若接受上述規(guī)則確定的同品種擬中選“單位可比價(jià)”的1.8倍，則可獲得擬中選資格。

       “如果能接受醫(yī)保局規(guī)定的降幅，那企業(yè)就還有機(jī)會(huì)中選。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林解釋復(fù)活規(guī)則。這可以被理解為是引導(dǎo)企業(yè)降價(jià)的一種機(jī)制。

       “能集采的品種范圍越來(lái)越小，所以也要盡可能準(zhǔn)確地把‘羊’往想要的‘羊圈’里趕。”一位觀(guān)察人士如此評(píng)價(jià)本次規(guī)則的變化。

       往次的國(guó)采基本都在一天內(nèi)完成，上午報(bào)價(jià)+開(kāi)標(biāo)，下午選區(qū)域?？山衲暝黾恿藦?fù)活機(jī)制，多了一個(gè)下午的議程，選區(qū)域也就被安排到了次日。

       下午2點(diǎn)左右，首輪唱標(biāo)結(jié)束，可對(duì)首輪落選的企業(yè)代表們來(lái)說(shuō)，卻是更為緊張的時(shí)刻：他們需要在這時(shí)打電話(huà)、現(xiàn)場(chǎng)商討，決定下一輪是否要接受同品種最高擬中選價(jià)格，也就是就此“出局”還是“復(fù)活”。

       這次國(guó)采還有B證企業(yè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)、禁止轉(zhuǎn)讓到其他中選企業(yè)的關(guān)聯(lián)企業(yè) 、有3家以上代工企業(yè)，則最高入圍企業(yè)數(shù)量再減1 的規(guī)定。金春林認(rèn)為，這是為了進(jìn)一步防止企業(yè)在國(guó)采中出現(xiàn)圍標(biāo)的情況。

       5000億注射劑的“騰籠”軌跡：最多注射劑參與

       本次國(guó)采的62個(gè)品種中，注射劑有40個(gè)，后者2023年在中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的合計(jì)銷(xiāo)售規(guī)模超過(guò)300億元。不少注射劑在2023年中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷(xiāo)售額超過(guò)10億元，如鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的銷(xiāo)售額達(dá)到38.7億元，競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)有8家。

       在所有集采的品種中，注射劑可能是最重要的類(lèi)別之一。在我國(guó)這個(gè)“輸液大國(guó)”中其廠(chǎng)家多、市場(chǎng)需求量大，但過(guò)度使用的問(wèn)題頗有爭(zhēng)議，確需集采手段來(lái)調(diào)整價(jià)格和供給；以醫(yī)院為主要的使用場(chǎng)所，很難在院外用藥，因此參加集采、入院成了注射劑廠(chǎng)家必爭(zhēng)的路徑。

       據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，前九批國(guó)采中已有120個(gè)注射劑被納入。其中第一批至第四批累計(jì)只有15個(gè)，而第五批是注射劑仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)規(guī)則發(fā)布后，過(guò)評(píng)注射劑的首次集采，納入的注射劑數(shù)量猛增至29個(gè)，且多個(gè)銷(xiāo)售額高于10億元。此后幾批國(guó)采注射劑數(shù)量穩(wěn)定在每批20多個(gè)。

       而本批國(guó)采，也許是因?yàn)楹蜕弦慌拈g隔長(zhǎng)達(dá)一年多，納入的品種數(shù)更多，注射劑有40個(gè)被納入，創(chuàng)歷史新高。

       據(jù)醫(yī)藥政策研究者張自然在公開(kāi)報(bào)道中表示，在國(guó)采全面落地執(zhí)行之前的最后一年2019年，注射劑在全國(guó)醫(yī)院的銷(xiāo)售額達(dá)歷史高峰5222億元。而幾批集采后，2023年，注射劑市場(chǎng)仍達(dá)5097億元。張自然分析，這是由于大量注射劑新藥獲批上市和通過(guò)國(guó)談納入醫(yī)保，對(duì)國(guó)采負(fù)面影響有所對(duì)沖。

       據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，抗癌藥貝伐珠單抗注射液是全國(guó)醫(yī)院銷(xiāo)售額中排名第三的注射液，僅次于人血白 蛋白和氯化鈉注射液。2019年后，多個(gè)國(guó)產(chǎn)的貝伐珠單抗生物類(lèi)似藥上市，藥物可及性提高，這必然為貝伐珠單抗及其類(lèi)似藥注射液的總市場(chǎng)做出了貢獻(xiàn)。

       ——在注射劑領(lǐng)域，“騰籠換鳥(niǎo)”已在進(jìn)行當(dāng)中，一部分技術(shù)簡(jiǎn)單的化藥注射劑在集采中市場(chǎng)份額被壓縮，換來(lái)技術(shù)含量和價(jià)值更高的注射劑市場(chǎng)。

       不過(guò)，“籠中鳥(niǎo)”的地位也不是永恒的。事實(shí)上貝伐珠單抗已被納入云南省等地的地方集采。雖然是抗癌藥，技術(shù)含量和價(jià)值較高，但以后這類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)藥企已超過(guò)5家的生物藥，也有可能會(huì)被納入國(guó)家集采。

       腫瘤藥的集采命運(yùn)

       今年，化藥抗腫瘤藥有4個(gè)品種被納入，分別是鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液、氟尿嘧啶注射劑、瑞戈非尼片、哌柏西利膠囊。

       治療結(jié)直腸癌、肝癌等癌種的抗癌明星藥瑞戈非尼片原年銷(xiāo)售額超過(guò)10億元，據(jù)行業(yè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，本次國(guó)采瑞戈非尼片的擬中選企業(yè)按順位分別有上海創(chuàng)諾、正大天晴、揚(yáng)子江。

       另?yè)?jù)《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》，經(jīng)此次國(guó)采，瑞戈非尼片報(bào)出價(jià)格已降到每片4元-6元之間，較限價(jià)下降90%。瑞戈非尼原研廠(chǎng)家為拜耳，在國(guó)內(nèi)占據(jù)幾乎所有市場(chǎng)份額，此次國(guó)采拜耳報(bào)價(jià)在每片172元左右。

       作為一種化療藥，鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液去年在公立醫(yī)院的市場(chǎng)接近40億元，也是今年國(guó)采中矚目的大品種。據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，本次國(guó)采鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液擬中選的企業(yè)按順位分別是石藥、浙江圣兆、齊魯、常州金遠(yuǎn)。

       其中，石藥在鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液中市場(chǎng)份額占比超過(guò)50%，這次國(guó)采守住了“老大”的位置。而既往市場(chǎng)份額較大的復(fù)旦張江，沒(méi)有出現(xiàn)在擬中選名單中。

       此外，印度瑞迪博士的鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液于今年7月于國(guó)內(nèi)上市，視同過(guò)評(píng)。瑞迪博士是全球十大仿制藥企之一，從2021年開(kāi)始在中國(guó)市場(chǎng)布局了多個(gè)腫瘤產(chǎn)品，也是本次鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液集采的有力競(jìng)爭(zhēng)者，但根據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果未擬中選。

       去年第九批國(guó)采時(shí)，瑞迪博士就曾在氟維司群注射劑上曾失標(biāo)，敗給恒瑞、正大天晴、豪森等國(guó)內(nèi)仿制藥巨頭。

       值得注意的是，鹽酸多柔比星脂質(zhì)體并沒(méi)有進(jìn)醫(yī)保，且銷(xiāo)量從2021年的頂峰50億元降至如今的40億。業(yè)內(nèi)推測(cè)，近年公立醫(yī)院在藥占比、DRG政策等壓力下，可能將該藥移出了院內(nèi)的用藥目錄。因此，業(yè)內(nèi)期待該藥物能借由此次進(jìn)集采來(lái)進(jìn)院和放量，并提高進(jìn)入醫(yī)保的可能性。

       此外，按行業(yè)統(tǒng)計(jì)，腫瘤藥哌柏西利膠囊有上海創(chuàng)諾、先聲再明、齊魯、正大天晴按順位擬中選；氟尿嘧啶注射劑有津藥和平、賽隆藥業(yè)、海南卓科、西南藥業(yè)按順位擬中選。

       一度，人們對(duì)國(guó)采的印象仍以集采較低價(jià)的普藥為主，而實(shí)際上國(guó)采從未將腫瘤藥排除在外，幾乎每一批國(guó)采都會(huì)納入幾個(gè)抗腫瘤藥，其中不乏一些明星腫瘤藥。

       比如2022年的第七批國(guó)采中，用于一線(xiàn)治療肝癌的明星抗癌藥甲磺酸侖伐替尼被納入，該藥上市后每粒價(jià)格曾達(dá)560元。

       而當(dāng)年國(guó)采，1家原研藥加上9家仿制藥的競(jìng)爭(zhēng)格局，最終7家企業(yè)中標(biāo)，每粒從平均108元下降到平均18元。其中，先聲藥業(yè)以3.2元/粒的最 低價(jià)中標(biāo)，與國(guó)采給的108元/顆的最高限價(jià)相比，降幅還要下降97%。

       未來(lái)，部分有充分競(jìng)爭(zhēng)的生物藥，可能也會(huì)面臨被國(guó)采的局面。

       由于分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生物藥無(wú)法被真正“仿制”，而只能做到“類(lèi)似”，一致性評(píng)價(jià)較難完成（比起化藥只需要一期臨床試驗(yàn)，生物類(lèi)似藥需要完成完整的三期臨床，且上市后仍需進(jìn)行藥品安全監(jiān)測(cè)即四期臨床，來(lái)證明其“相似性”）。這也是生物類(lèi)似藥被認(rèn)為難以被集采的一個(gè)原因。

       但這種“禁忌”也正在被打破。早在2022年，廣東牽頭的11省藥品采購(gòu)聯(lián)盟、安徽就相繼對(duì)利妥昔單抗及其生物類(lèi)似藥進(jìn)行集采，信達(dá)生物、復(fù)宏漢霖、原研羅氏分別降價(jià)60%、48%、16%。

       幾位接近醫(yī)保的人士均肯定了生物藥進(jìn)入國(guó)采的趨勢(shì)。“藥品都會(huì)有自己的生命周期，可能一個(gè)藥原本還是成長(zhǎng)期的醫(yī)保談判新藥，過(guò)幾年專(zhuān)利到期后成為了成熟藥，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，按目前規(guī)則過(guò)評(píng)滿(mǎn)7家后，就會(huì)符合納入集采的條件。”首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院院長(zhǎng)助理兼價(jià)格招采室主任蔣昌松在國(guó)采現(xiàn)場(chǎng)談道。

       這意味著隨著時(shí)間推移、創(chuàng)新藥企業(yè)在研發(fā)紅海孕育出了上市的成品后，只要競(jìng)爭(zhēng)者達(dá)到一定的數(shù)量，就有可能被納入集采。這是創(chuàng)新藥企在融資難題、IPO困境中，需要面對(duì)的復(fù)雜考驗(yàn)。

       參考資料：

       [1]張自然博士. 第十批國(guó)采即將開(kāi)標(biāo)，投標(biāo)參考（5圖）[EB/OL]. 2024-12-05

       [2]賽柏藍(lán). 剛剛！第十批國(guó)采開(kāi)標(biāo)結(jié)果流出（附名單）[EB/OL]. 2024-12-12

       [3]雨文. 十批集采開(kāi)標(biāo)在即，40億大品種何去何從？[EB/OL]. 2024-08-24