12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻作工作報告，局黨組成員、副局長施子海主持會議。
會上，國家醫(yī)保局對2025年醫(yī)保工作劃出八大重點(diǎn)（文末附全文）。
常態(tài)化開展國采、地方集采擴(kuò)充醫(yī)保目錄
相比于以往明確提出“開展新批次國家組織藥品耗材集采”，國家醫(yī)保局在2025年的工作規(guī)劃中表示“常態(tài)化制度化開展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采”，并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜的中選產(chǎn)品。
2025年是“十四五”收官之年，第十批國采中選結(jié)果預(yù)計(jì)將在明年4月落地，從“4+7”至今，國采已納入436個品種。
再加上湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購等大量地方集采，“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃中“到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達(dá)500個以上”的目標(biāo)已基本提前完成。
2025年工作部署中，國家醫(yī)保局指出要在堅(jiān)持基本醫(yī)保“?；?rdquo;的前提下，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。同時探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。
醫(yī)保部門還將探索在數(shù)據(jù)共享、個賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。
深化價格治理 建立藥店比價、比量指數(shù)
“深化醫(yī)藥價格改革治理，不斷規(guī)范醫(yī)藥價格秩序”同樣是2025年工作重點(diǎn)之一。
國家醫(yī)保局指出明年要推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價格治理，推動形成全國藥品掛網(wǎng)價格規(guī)則共識。
今年6月，《關(guān)于規(guī)范注射劑掛網(wǎng)工作的通知（征求意見稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，7月正式通知發(fā)布，掛網(wǎng)規(guī)范從注射劑開始切入。
規(guī)范要求注射劑以最小制劑單位掛網(wǎng)，之后平臺展示、數(shù)據(jù)上傳、統(tǒng)計(jì)分析等一律使用最小制劑單位掛網(wǎng)價，原多包裝醫(yī)保編碼自2025年起一律停用。
此前，注射劑在各地掛網(wǎng)時有的以最小制劑為單位，有的以最小市售包裝為單位，這使得“三同”注射劑價格各異，存在灰色空間。在新的價格協(xié)同規(guī)則下，掛網(wǎng)價格混亂、不公平高價等現(xiàn)象也將得到治理。
同時，價格治理還在擴(kuò)圍。
今年3月，國家醫(yī)保局副局長施子海在調(diào)研中提出“要進(jìn)一步探索定點(diǎn)零售藥店藥品價格管理”，推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店價格公示、監(jiān)測與治理；5月，國家醫(yī)保局又下發(fā)了《關(guān)于開展“上網(wǎng)店，查藥價，比數(shù)據(jù)，抓治理”專項(xiàng)行動的函》，提出在藥品價格信息監(jiān)測中引入“即送價”為錨點(diǎn)進(jìn)行比價，治理不合理高價。
對2025年的工作部署中，國家醫(yī)保局再次提出“全面建立定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品量價比較指數(shù)”。
廣東、遼寧、江蘇、湖北、陜西、內(nèi)蒙古等多地醫(yī)保部門今年已先后在當(dāng)?shù)厣暇€比價系統(tǒng)，2025年，價格治理還將持續(xù)向院外擴(kuò)圍。
加強(qiáng)基金監(jiān)管 推動追溯碼全應(yīng)用
近年來，大數(shù)據(jù)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用愈發(fā)明顯。
從2022年國家醫(yī)保局探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管；到2023年通過大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，查實(shí)并追回醫(yī)保資金3億余元；再到今年根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索開展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到185家，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。醫(yī)?；鹨堰M(jìn)入大數(shù)據(jù)監(jiān)管時代。
對于明年的監(jiān)管工作，國家醫(yī)保局同樣明確，將“構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應(yīng)用，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾”，重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。
此前，《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中已設(shè)立過更具體的目標(biāo)，國家醫(yī)保局提出：
到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
在更加完善的技術(shù)、平臺支持下，2025年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管廣度、深度也將得到進(jìn)一步提升。
推進(jìn)直接結(jié)算、即時結(jié)算
醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款是業(yè)內(nèi)長期以來的“老大難”問題。
商務(wù)部11月公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2023年藥品批發(fā)企業(yè)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款回款天數(shù)繼續(xù)增長，平均達(dá)到152天，接近近5年最高值（153天），“藥品批發(fā)企業(yè)資金壓力和財(cái)務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)日益加重”。
2025年，國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)要用好特例單議機(jī)制和預(yù)付金等制度，推動醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。
11月中旬，國家醫(yī)保局局長章軻在北京調(diào)研工作時指出，北京市醫(yī)保部門要先行先試，創(chuàng)新醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式，探索構(gòu)建以直接結(jié)算、即時結(jié)算、同步結(jié)算為基礎(chǔ)的醫(yī)?？茖W(xué)結(jié)算體系。要積極推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)院、藥企、器械耗材廠家的直接結(jié)算、即時結(jié)算。
在《關(guān)于加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同 做好2024年醫(yī)藥集中采購提質(zhì)擴(kuò)面的通知》中，國家醫(yī)保局提出“對不向已簽訂協(xié)議的中選產(chǎn)品開放進(jìn)院渠道、不按時回款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報約談，對整改不到位的會同相關(guān)部門按規(guī)定進(jìn)一步處理”，相關(guān)舉措預(yù)計(jì)明年將延續(xù)。
解決賬款拖欠問題也是一項(xiàng)需要跨部門協(xié)作的長期工作。
11月，國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》，要求各省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)組織開展醫(yī)?；痤A(yù)付工作，并明確相關(guān)流程。
10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于解決拖欠企業(yè)賬款問題的意見》，明確要加強(qiáng)政府采購支付監(jiān)管。也要加強(qiáng)對重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行業(yè)拖欠成因及防范化解舉措的研究，合力解決拖欠企業(yè)賬款問題。健全失信懲戒機(jī)制。強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督。
出臺的各項(xiàng)新政，到2025年將逐步進(jìn)入落地檢驗(yàn)期。
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