12月20日，諾和諾德公布新一代減重藥物CagriSema三期臨床試驗(yàn)REDEFINE-1研究的主要結(jié)果，該研究歷經(jīng)68周、涉及3417名患者、患者基線體重為106.9公斤，每周接受CagriSema皮下注射患者顯示體重減輕22.7%（基于試驗(yàn)產(chǎn)品估算）或20.4%（基于治療政策估算）。

       CagriSema是司美格魯肽與長(zhǎng)效Amylin（胰淀素）類似物Cagrilintide組成的一款復(fù)方藥物，基于諾和諾德司美格魯肽在糖尿病和減重領(lǐng)域的成功，被公司和市場(chǎng)投資者視為司美格魯肽高一個(gè)代際的產(chǎn)品。

       REDEFINE-1研究結(jié)果一經(jīng)公布，諾和諾德當(dāng)日盤(pán)前最高跌幅一度達(dá)到28%，最終收?qǐng)?bào)85美元美股，收跌17.83%，單日市值蒸發(fā)超過(guò)821億美元。

       從數(shù)據(jù)本身來(lái)看，CagriSema的68周減重減輕效果是不錯(cuò)的，與已上市的替爾泊肽相當(dāng)（72周治療方案估算為22.5%或20.9%），但架不住市場(chǎng)預(yù)期太高。對(duì)于CagriSema的減重療效，公司原本期望幅度大約25%，這樣可以在絕 對(duì)值上一舉勝過(guò)替爾泊肽。

       如今CagriSema在減重效果上與替爾泊肽相當(dāng)，并且該藥物在整體臨床和商業(yè)化進(jìn)度上滿了半拍（市場(chǎng)預(yù)測(cè)CagriSema在2025年上市，而替爾泊肽已經(jīng)商業(yè)化），那么其價(jià)值或許大打折扣。

       諾和諾德歷經(jīng)這一波折，或?qū)⑹沟萌驕p重藥物市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)天平傾斜。

       諾和諾德摔的這一跤，很危險(xiǎn)

       在卷減重幅度這一塊，諾和諾德似乎已經(jīng)沒(méi)有退路了。

       一方面，雙靶點(diǎn)的替爾泊肽并不是禮來(lái)卷減重幅度的“最強(qiáng)武器”，三靶點(diǎn)GLP-1藥物Retatrutide在二期臨床研究中，只用了48周就使受試者體重平均降低24.2%。

       另一方面，諾和諾德是MNC中最大的重倉(cāng)Amylin（胰淀素）靶點(diǎn)的選手，不僅布局了CagriSema這樣的皮下復(fù)方制劑，而且還布局了口服GLP-1和Amylin的雙靶點(diǎn)藥物Amycretin（臨床一期）；除了重倉(cāng)Amylin靶點(diǎn)之外，另一個(gè)重倉(cāng)的就是CB1激動(dòng)劑，可惜管線進(jìn)度較為早期。

       CagriSema機(jī)制的吸引力在于，眾所周知司美格魯肽可以增加胰島素分泌，而Amylin和胰島素一樣被胰島β細(xì)胞分泌，兩者組合可以協(xié)同作用，通過(guò)控制餐后血糖水平、增加飽腹感等機(jī)制增強(qiáng)減肥的幅度和持續(xù)時(shí)間，以及Amylin擁有更好的透過(guò)血腦屏障特性以及對(duì)肌肉更小的負(fù)面影響。

       當(dāng)然，在二期臨床研究中CagriSema也表現(xiàn)出了很驚艷的療效，第32周接受CagriSema治療的患者體重減輕了15.6%，而司美格魯肽組患者只減輕了5.1%；并且在不良反應(yīng)發(fā)生率上，低于卡格列肽或司美格魯肽單藥治療，這項(xiàng)數(shù)據(jù)十分驚艷。

       令人疑惑的是，在一片形勢(shì)大好的背景下，導(dǎo)致CagriSema療效不及預(yù)期的原因到底是什么？答案可能是安全性問(wèn)題。

       在CagriSema的REDEFINE-1研究中，有投資者觀察到接受CagriSema最高劑量治療的患者比例只有57.3%，而替爾泊肽的SURMOUNT-1研究和司美格魯肽的STEP-1研究這一項(xiàng)數(shù)據(jù)分別為84.9%、89.6%。

       REDEFINE-1研究中較低的最高劑量接受患者比例可能影響了整體療效，這也與該研究設(shè)計(jì)允許靈活的劑量有關(guān)（可能有助于更好的絕 對(duì)胃腸道不良事件百分比，患者可以選擇低劑量降低副作用，而不是選擇高劑量獲得更佳的療效）。

       盡管在二期臨床研究中CagriSema總體不良反應(yīng)發(fā)生率低于卡格列肽或司美格魯肽單藥，但CagriSema的胃腸道不良事件發(fā)生率幾乎是單獨(dú)用藥的2倍，CagriSema組為58%，而司美格魯肽和卡格列肽單藥分別為32%、33%。

       諾和諾德計(jì)劃在明年進(jìn)行CagriSema的一項(xiàng)劑量靈活性較低的臨床，不過(guò)患者對(duì)于CagriSema所展現(xiàn)的耐受性不佳也讓投資者不太看好這一計(jì)劃臨床的療效。

       除了最新公布的這項(xiàng)研究結(jié)果，諾和諾德的CagriSema還有多項(xiàng)對(duì)比禮來(lái)替爾泊肽的臨床研究（肥胖癥、糖尿病兩項(xiàng)適應(yīng)癥）。

（圖源：藥事縱橫）

       當(dāng)然，CagriSema要和替爾泊肽比拼的也不僅僅是減重幅度，明年REDEFINE-1研究還有“瘦肌肉質(zhì)量的保存”等數(shù)據(jù)披露，以驗(yàn)證CagriSema能否實(shí)現(xiàn)讓患者更健康的減重。

       口服藥物的競(jìng)爭(zhēng)白熱化

       如果說(shuō)CagriSema作為諾和諾德繼司美格魯肽后下一個(gè)迭代武器，其還可以忍受在和禮來(lái)競(jìng)爭(zhēng)中稍落下風(fēng)的話，那么在減重口服藥物的競(jìng)爭(zhēng)中，諾和諾德基本上是“退無(wú)可退”。

       諾和諾德的后手，真正降維打擊的藥物是Amycretin。Amycretin是一款兼具GLP-1受體與Amylin受體雙重作用的長(zhǎng)效聯(lián)合激動(dòng)劑，其有望成為BIC的減重口服藥物。

       在《最強(qiáng)GLP-1狠踩油門(mén)》中我們介紹了口服版本Amycretin的一期臨床數(shù)據(jù)，在平均基線89kg的16名患者中，該藥實(shí)現(xiàn)了12周13.1%的減重。但由于時(shí)間較短，在與禮來(lái)三靶點(diǎn)的比較中還處于難分勝負(fù)的狀態(tài)，根據(jù)禮來(lái)三靶點(diǎn)二期臨床的曲線來(lái)看，在12周的時(shí)間段，12mg組的減重百分比也在12-13%左右。

（圖片來(lái)源：諾和諾德官網(wǎng)PPT）

       不難看出，Amycretin無(wú)論實(shí)在減重速度和短期減重幅度上都表現(xiàn)出了“Best in class”的潛力，后續(xù)更大樣本量數(shù)據(jù)令人期待。

       從口服減重藥物的維度審視，競(jìng)爭(zhēng)格局非常擁擠，盡管輝瑞、禮來(lái)當(dāng)初走在了最前面，可惜輝瑞的分子因安全性問(wèn)題屢屢遭遇挫折，而禮來(lái)進(jìn)入三期臨床的Orforglipron在2023 ADA大會(huì)最新二期數(shù)據(jù)顯示：治療組在36周時(shí)體重較基線降低比例為7.1%~12.4%（經(jīng)安慰劑調(diào)整），雖然療效不錯(cuò)，但減重幅度顯然無(wú)法媲美注射劑型藥物。

       目前已經(jīng)大量MNC入局口服減重藥物賽道，除了上述提到的諾和諾德、禮來(lái)和輝瑞，還有羅氏、阿斯利康、默沙東等，同時(shí)國(guó)內(nèi)Biotech也因此受益囊獲了大額BD，包括誠(chéng)益生物、翰森制藥等。

       縱覽眾多MNC已經(jīng)展現(xiàn)早期臨床數(shù)據(jù)的小分子GLP-1管線，非頭對(duì)頭比較中可能只有羅氏的口服藥物CT-996有潛力等效或更好療效于Amycretin，CT-996的一期臨床顯示：4周內(nèi)使得肥胖患者平均減重6.1%（經(jīng)安慰劑調(diào)整）。

       小分子口服藥物的依從性優(yōu)勢(shì)和生產(chǎn)層面的便利，是目前多肽藥物又或者是口服肽藥物無(wú)法比擬的，若能夠掃清CagriSema存在的安全性問(wèn)題，并且在后續(xù)臨床上保持高治療、快速的減重，那么有望成為現(xiàn)有GLP-1注射藥物的“終局挑戰(zhàn)者”。

       國(guó)產(chǎn)小分子GLP-1的機(jī)會(huì)？

       國(guó)內(nèi)做小分子GLP-1藥物管線研發(fā)的Biotech，其實(shí)仍有不小的機(jī)會(huì)。

       目前全球尚未有小分子口服GLP-1藥物上市，而最臨近商業(yè)化的禮來(lái)Orforglipron減重效果不夠強(qiáng)勁，而諾和諾德Amycretin、羅氏CT-996處于臨床早期，療效數(shù)據(jù)驚艷但大樣本安全性數(shù)據(jù)缺乏，后來(lái)者有很大的布局空間，從默沙東以“1.12億美元+19億美元里程碑付款+分成”引進(jìn)翰森制藥的一款臨床前小分子GLP-1藥物的交易就可見(jiàn)一斑。

       另外從更早的交易看，阿斯利康引進(jìn)誠(chéng)益生物小分子GLP-1藥物ECC5004以“1.85億美元首付款+18.25億美元里程碑+分成”的對(duì)價(jià)，彼時(shí)該藥物處于臨床一期；橫向?qū)Ρ饶硸|與翰森的交易，可以發(fā)現(xiàn)小分子GLP-1的整體交易溢價(jià)是在往上走的。

       國(guó)內(nèi)小分子GLP-1競(jìng)爭(zhēng)同樣擁擠，不過(guò)大部分是圍繞輝瑞 Danuglipron和禮來(lái)Orforglipron進(jìn)行Fast follow，執(zhí)行這類策略的分子比較難獲得MNC或大藥企的青睞。

       預(yù)測(cè)一下，國(guó)內(nèi)有望突圍的小分子GLP-1大致有兩類：1）一是類似誠(chéng)益生物ECC5004這樣劑量窗口寬、療效潛力足的單靶激動(dòng)劑（一期臨床顯示：4周患者體重與基線相比降低5.8%，非頭對(duì)頭接近羅氏的CT-996）；2）二是處于臨床前或后面進(jìn)入臨床設(shè)計(jì)新穎/解決前者問(wèn)題的單/雙靶激動(dòng)劑，翰森制藥的HS-10535可能屬于這一類路線，同時(shí)可以參照諾和諾德Amycretin的雙靶向可能也是該藥療效驚艷的因素之一。

       另外，進(jìn)度快且已經(jīng)公布二期臨床的小分子GLP-1藥物中，碩迪生物GSBR-1290公布了2a期頂線數(shù)據(jù)，患者在第12周平均減重超過(guò)6.2%，數(shù)據(jù)公布后公司當(dāng)日大漲54.21%，市場(chǎng)反饋正面。

       隨著更多MNC的入局和更多GLP-1迭代管線數(shù)據(jù)的讀出，市場(chǎng)對(duì)于后來(lái)的GLP-1管線數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將快速提升，這是必然的趨勢(shì)，而后面能夠獲得大額BD的管線，必然是“人中龍鳳”且價(jià)格驚人。

       結(jié)語(yǔ)：諾和諾德CagriSema在三期研究上的不及預(yù)期，或許將導(dǎo)致未來(lái)GLP-1注射劑藥物的競(jìng)爭(zhēng)天平倒向?qū)κ侄Y來(lái)。但最殘酷而激烈的小分子口服GLP-1藥物的競(jìng)爭(zhēng)，或許才剛剛開(kāi)始。

       關(guān)乎GLP-1迭代管線迭代投資布局，越來(lái)越難了。