所謂藥品銷售第三終端，是指除醫(yī)院（一般稱第一終端）和藥店（一般稱第二終端）外的藥品銷售渠道，主要包括基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及大量的企事業(yè)單位和學校的醫(yī)務(wù)室等。
這些機構(gòu)通常直接面對廣大基層群眾，提供基本的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)，是藥品銷售的重要渠道之一。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2023年國內(nèi)藥品市場三大終端銷售額為18865億元，同比增長5.2%。其中，第一終端市場占比61.3%；第二終端市場占比29.3%；公立基層醫(yī)療終端市場占比9.4%，未包含第三終端的“民營醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室”數(shù)據(jù)。第三終端在整個藥品銷售市場占比已經(jīng)不低，其發(fā)展前景更不可限量。也因此，未來第三終端的改革以及醫(yī)藥行業(yè)的應(yīng)對，也具有更大的不確定性。
01
第三終端未來藥品銷售的新增長點
目前仍然存在大醫(yī)院“門庭若市”、第三終端“門可羅雀”的現(xiàn)象。
比較理想的方式是鼓勵患者首先在第三終端求治，再根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院。為此，國家曾提出“首診在基層、康復(fù)在基層、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”。甚至設(shè)想，部分大醫(yī)院停開普通門診，只接受基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。
本世紀初，全國曾推廣雙向轉(zhuǎn)診制度?？上?，效果不夠。
而第三終端作為一個整體，投入少、占有資源少，能夠在短時間內(nèi)解決疾病治療，發(fā)現(xiàn)和協(xié)助控制各種傳染病，參與力所能及的公共衛(wèi)生事務(wù)，是政府實施大健康保障的有力助手。
第三終端的醫(yī)療機構(gòu)理應(yīng)在國家的重視和支持下，通過逐步調(diào)整自己的功能，增加自己的市場份額。
02
第三終端面臨重大改革
第三終端的設(shè)立始于計劃經(jīng)濟時期。在當年醫(yī)療資源極度貧乏時期，和大醫(yī)院之間合理分工、相互配合，基本完成了全社會的疾病治療和健康保障，成效巨大。六十年代有三點非常明顯：一是三分之二以上的疾病去第三終端看??；二是三分之二以上的處方去零售藥店配藥；三是一半左右的診療醫(yī)生是中醫(yī)。如今，人口急劇增加且密度加大；封閉式小區(qū)代替了開放式居民區(qū)；集聚大量人口的大型企事業(yè)單位減少；醫(yī)療資源大幅增加；基本上公益性質(zhì)的第三終端也必須講究投入產(chǎn)出的成本核算；市場經(jīng)濟帶來的諸多新資源，完全可以在第三終端發(fā)揮作用。但是，第三終端要真正發(fā)揮作用，還必須在政府的主導和規(guī)制下，進行與時俱進的自身改革。
改革方向：
1、保留方便利民低耗的優(yōu)勢；
2、適度加長短板，配備合格的醫(yī)生，特別是全科醫(yī)生。第一終端的醫(yī)生以專業(yè)深度見長，而第三終端的醫(yī)生則以專業(yè)廣度見長；
3、落實國務(wù)院國辦2017年13號文件“具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機構(gòu)剝離”，可以先從第三終端做起；
4、政府強制推行“首診在基層、康復(fù)在基層、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的制度，引導第三終端的治療需求；
5、合理配置第三終端的資源，鼓勵第三終端和第二終端的合作；
6、強化企事業(yè)單位和學校的醫(yī)務(wù)室，將其納入“初診在基層”的范圍，給予其“雙向轉(zhuǎn)診”的功能；
7、落實大健康理念，傳播保健知識，提供運動器械，減少疾病發(fā)生，還可以加入養(yǎng)生的內(nèi)容，最終降低保持健康的支出；
8、允許和鼓勵第三終端的必要藥品儲備加入醫(yī)保藥品的集采，以降低采購價格，保證采購質(zhì)量。
03
第三終端與第一終端的結(jié)合與分工
第三終端與第一終端的結(jié)合，應(yīng)該以醫(yī)療水平的高低為紐帶。以經(jīng)濟手段劃分第一終端和第三終端的醫(yī)療資源配置，即有錢有時間有條件的患者，去第一終端，而普通患者則去第三終端。這很不合理，這是造成前述“門庭若市”“門可羅雀”強烈對比現(xiàn)象的主要根源，極大地浪費了寶貴的醫(yī)療資源。筆者建議，應(yīng)當把一個城市的大型、?？啤⒏叩燃夅t(yī)院的普通門診停下來，只接第三終端的轉(zhuǎn)診。當然，轉(zhuǎn)診程序要簡單，手續(xù)要方便，停掉門診的改革要逐步推開。要建立第一終端和第三終端的業(yè)務(wù)固定聯(lián)系。兩邊要相互了解科室設(shè)置、醫(yī)生特長、治療設(shè)施配置，要主動介紹轉(zhuǎn)診病人的情況。同時，要建立完善的雙向轉(zhuǎn)診制度，調(diào)整機制程序，交流對病人的疾病治療效果。兩個終端的醫(yī)生，可以互相掛職，以拓寬視界，提升治療水平。
04
第三終端與第二終端的結(jié)合與提升
第三終端與第二終端的結(jié)合，應(yīng)該以購藥方便和購藥社會耗費總成本高低為紐帶。第二終端也要和第三終端建立聯(lián)系渠道，溝通診治醫(yī)生，了解第三終端對配藥配械的需求和對藥效以及不良反應(yīng)的訴求。此外，第二終端和第三終端都需要智能化。目前第二終端的智能化，通過電腦的運用，已經(jīng)起步?？梢钥紤]把自己附近的第三終端一并納入自己的局域網(wǎng)中。而第三終端的智能化，可以在高等級醫(yī)院和相關(guān)研究機構(gòu)的支持下，探索AI對小病患者初診咨詢的應(yīng)對治療。AI可以詢問（補問）癥狀、觀察外表、聽取聲音、獲取心跳脈搏等，并根據(jù)需要開出檢查單據(jù)（這些固定刻板流程，AI可能做得比人工更好）在匯總以上狀況后，AI就可以開具處方。
剛開始時，可以有正規(guī)醫(yī)生在旁監(jiān)督，必要時，切換到人工。這里，不僅使用了西醫(yī)的現(xiàn)代檢查儀器、治療手段，還實現(xiàn)了中醫(yī)的辨證施治、因人處方，增加了AI的信息攝入量。只要軟件設(shè)計得當，并不斷改進，效果一定會比單純的西醫(yī)、中醫(yī)更好。
當然，這個試點，應(yīng)由衛(wèi)健部門決定和高等級醫(yī)院操作。
最重要的是，第二終端可以和第三終端聯(lián)合建立周邊用戶的健康檔案、病情檔案、用藥檔案、費用檔案，并從檔案入手，逐步承擔用戶健康顧問、家庭醫(yī)生的功能。這不但有利于用戶的健康保障，并可能有利于將來承擔部分政府公共衛(wèi)生功能。
05
第三終端如何更好地為患者服務(wù)
第三終端與第一終端的結(jié)合帶給患者的方便，是服務(wù)的深度。第三終端與第二終端的結(jié)合帶給患者的方便，是服務(wù)的廣度。“方便群眾購藥”是零售藥店的立身之本，也一直是法律明文規(guī)定的藥品零售的金科玉律。比較理想的最大方便是，第三終端取消內(nèi)設(shè)藥房，直接將內(nèi)設(shè)藥房設(shè)置到零售藥店?；蛘吡闶鬯幍曛苯訉㈤T店開在第三終端的旁邊。當然，這需要因時制宜、因地制宜。這等于是，零售藥店有了一個功能完備的“駐店醫(yī)院”，病人治病、開取處方不必再去醫(yī)院；而第三終端有了一個儲存完備的“內(nèi)設(shè)藥房”，承擔了原先的藥房功能，而且效果會更好。這樣的結(jié)合，也為將來家庭醫(yī)生的真正推開，創(chuàng)造了條件。對于醫(yī)院來說，食之無味棄之可惜的家庭醫(yī)生制度，正是零售藥店求之不得的寶貴資源。
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