全面覆蓋多地醫(yī)院被查
4月起，新一輪全國(guó)醫(yī)保飛檢開(kāi)始。國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。
“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)，打破“檢查套路”，提升治理效能。
截圖自國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)
根據(jù)地方媒體消息，近期，湖南瀘溪縣等地多家醫(yī)院已遭遇夜間突擊執(zhí)法檢查。
醫(yī)院、藥店大檢查馬上席卷全國(guó)。
按照國(guó)家醫(yī)保局的要求，3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾。
今年是國(guó)家醫(yī)保局繼2024年在全國(guó)范圍組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作后，再次開(kāi)展這項(xiàng)工作。相較于往年，今年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾范圍更廣，一是自查自糾的主體覆蓋到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店；二是重點(diǎn)檢查的領(lǐng)域新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。
各地在國(guó)家醫(yī)保局制發(fā)問(wèn)題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進(jìn)行本地化部署，形成更有針對(duì)性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問(wèn)題清單。
賽柏藍(lán)梳理發(fā)現(xiàn)，截至目前，陜西、河北、廣西、云南、黑龍江、內(nèi)蒙古等多個(gè)省/市/自治區(qū)已經(jīng)開(kāi)展醫(yī)?；鹱圆樽约m活動(dòng)，不少地方制定了本地化的問(wèn)題清單。如云南省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單（第三批）對(duì)187個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，其中臨床檢驗(yàn)、骨科、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、心血管內(nèi)科這些科室的問(wèn)題達(dá)到20個(gè)及以上。
國(guó)家醫(yī)保局正深入推進(jìn)醫(yī)?；鹗褂霉芾韺ｍ?xiàng)整治，聯(lián)合相關(guān)部門開(kāi)展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)，在全國(guó)范圍內(nèi)大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，進(jìn)一步加大對(duì)欺詐騙保行為的懲戒力度。
強(qiáng)化監(jiān)管措施藥品追溯碼、智能監(jiān)管系統(tǒng)...
今年，國(guó)家醫(yī)保局明確公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單（2025版），腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)三大類被重點(diǎn)提及，重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為被多次點(diǎn)出。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高頻違規(guī)類型涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療等；定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題包括將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購(gòu)藥；回流銷售等。
隨著國(guó)家醫(yī)保局全面推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等行為正被嚴(yán)厲打擊。今年，國(guó)家醫(yī)保局將全面推進(jìn)“碼上”嚴(yán)監(jiān)管，舉報(bào)醫(yī)?；鹌墼p騙保最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬(wàn)元。
全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點(diǎn)之一即加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｖ攸c(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。
國(guó)家四部委已經(jīng)發(fā)文，從今年7月1日起，醫(yī)保藥品賣藥必掃碼，買藥先驗(yàn)碼。必須有碼，必須掃碼，無(wú)碼不結(jié)算；2026年1月1日起，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。
國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場(chǎng)景，對(duì)串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？ā卧焯幏降冗`法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_(kāi)展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。
監(jiān)管精準(zhǔn)到個(gè)人下一步飛檢重點(diǎn)公布
隨著定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾行動(dòng)的深入開(kāi)展，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度全面落實(shí)，“駕照式記分”管理開(kāi)始實(shí)行。
即對(duì)相關(guān)人員按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
截至目前，四川、湖南、甘肅、內(nèi)蒙古、江西等多地均已實(shí)行“駕照式”記分管理，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)誠(chéng)信意識(shí)和自律管理，防止犯罪行為發(fā)生。
2024年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過(guò)協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，移交司法機(jī)關(guān)1045家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。
2024年國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查工作于當(dāng)年4月開(kāi)始，每個(gè)省確定2個(gè)城市作為被檢城市，被檢機(jī)構(gòu)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并隨機(jī)抽取5個(gè)省進(jìn)行國(guó)家飛行檢查“回頭看”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處5個(gè)方面、定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處3個(gè)方面。
目前來(lái)看，今年醫(yī)保飛檢的力度還將進(jìn)一步提升。
國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍曾表示，下一步，國(guó)家醫(yī)保局將進(jìn)一步擴(kuò)大飛行檢查的覆蓋范圍，重點(diǎn)增加欺詐騙保高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查數(shù)量。醫(yī)?；鹑绻霈F(xiàn)了赤字必查，拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進(jìn)展緩慢的必查，當(dāng)?shù)貦z查力度不到位的必查。
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