醫(yī)保目錄申報(bào)倒計(jì)時(shí)142個(gè)潛在新品種？
不同于往年，今年的醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)間節(jié)點(diǎn)大幅提前且引入預(yù)申報(bào)機(jī)制。
年初，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)表示，計(jì)劃于今年發(fā)布第一版醫(yī)保丙類(lèi)目錄。由于丙類(lèi)目錄與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)接需留有產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、落地的時(shí)間，因此從今年開(kāi)始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)間會(huì)適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)從4月1日開(kāi)始申報(bào)，爭(zhēng)取9月份完成——賽柏藍(lán)梳理發(fā)現(xiàn)，近5年，國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整啟動(dòng)的時(shí)間一般在6月及之后，醫(yī)保目錄正式發(fā)布的時(shí)間一般在11月份。
2025年作為首推丙類(lèi)目錄出臺(tái)的一年，今年的醫(yī)保目錄調(diào)整也將是商保和基本醫(yī)保協(xié)同的一年。
今年的醫(yī)保目錄調(diào)整，在現(xiàn)有的覆蓋甲乙類(lèi)藥品的醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，丙類(lèi)醫(yī)保目錄將聚焦因超出“?；尽惫δ芏ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。
之后，國(guó)家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將丙類(lèi)目錄藥品納入產(chǎn)品責(zé)任保障范圍。同時(shí)，也將打通丙類(lèi)目錄與基本醫(yī)保目錄間的通道，做好銜接。這可能意味著若丙類(lèi)目錄藥品通過(guò)降價(jià)或擴(kuò)大適應(yīng)證符合“?；尽币螅赊D(zhuǎn)入乙類(lèi)目錄。
據(jù)悉《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄征求意見(jiàn)的函》已經(jīng)開(kāi)始征求意見(jiàn)，究竟丙類(lèi)目錄和商業(yè)保險(xiǎn)藥品目錄的先后關(guān)系如何，還需進(jìn)一步關(guān)注。
2025年的醫(yī)保目錄調(diào)整擬采取預(yù)申報(bào)的過(guò)渡措施，在4月1日目錄調(diào)整申報(bào)開(kāi)始的時(shí)候，如果藥品尚未獲批，但是預(yù)計(jì)在5月底前能夠獲批的藥品，企業(yè)可以進(jìn)行預(yù)申報(bào)——申報(bào)階段一般分為企業(yè)申報(bào)、形式審查、公示、復(fù)核、公告5個(gè)部分。
據(jù)藥篩統(tǒng)計(jì)，2024年7月1日至2025年3月31日期間新獲批的藥品共142個(gè)（名單見(jiàn)文末，按通用名計(jì)，不包括在此之前已有廠家獲批的藥品），包括恒瑞的硫酸艾瑪昔替尼片、齊魯?shù)囊敛继婺崞?、信達(dá)的替妥尤單抗N01注射液、科倫博泰的塔戈利單抗注射液等。
申報(bào)完成后，國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整還需要經(jīng)歷三個(gè)階段，參考往年時(shí)間間隔，大致安排可能為5-6月專(zhuān)家評(píng)審、6-8月談判/競(jìng)價(jià)、9月結(jié)果公布。
創(chuàng)新藥支持力度加大全力推進(jìn)國(guó)談藥落地
回顧2024年的醫(yī)保目錄調(diào)整，無(wú)論是在評(píng)審還是在談判階段，創(chuàng)新藥的成功率都顯著高于總體水平。在談判階段，創(chuàng)新藥的成功率超過(guò)90%，比總體成功率高出16個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)新增38種創(chuàng)新藥進(jìn)入目錄，創(chuàng)歷史新高。
3月5日，2025年政府工作報(bào)告提出，健全藥品價(jià)格形成機(jī)制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。2025年醫(yī)保目錄調(diào)整或進(jìn)一步擴(kuò)大創(chuàng)新藥支持力度。
同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局正在探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等支持政策，預(yù)計(jì)將大幅降低商保公司核保成本，推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，更多覆蓋創(chuàng)新藥耗和器械。
國(guó)家醫(yī)保局還將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策，對(duì)于丙類(lèi)目錄藥品可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
2025年以來(lái)，從各地推動(dòng)2024年國(guó)談產(chǎn)品進(jìn)院的動(dòng)作來(lái)看，今年國(guó)談藥落地執(zhí)行層面預(yù)計(jì)還將加強(qiáng)。
國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)2024版醫(yī)保目錄的落地要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2025年2月底前召開(kāi)藥事會(huì)議，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比為由影響藥品進(jìn)院。
據(jù)賽柏藍(lán)梳理，除天津、上海、江蘇、浙江4省將藥事會(huì)召開(kāi)時(shí)間提前了1個(gè)月以上外，其余27省基本以國(guó)家醫(yī)保局通知為準(zhǔn)，要求醫(yī)院2月底前召開(kāi)藥事會(huì)，不過(guò)在賽柏藍(lán)此前的問(wèn)卷調(diào)查中藥事會(huì)的召開(kāi)進(jìn)度不一，反應(yīng)未召開(kāi)的情況也比較普遍。
此外，新疆自治區(qū)、廣東、上海、北京、四川、山東濟(jì)南均提出取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品數(shù)量限制；全鏈條支持醫(yī)藥創(chuàng)新之下，四川、北京、上海、廣州、浙江、天津、重慶等地圍繞支持創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用發(fā)布省市級(jí)政策，順暢國(guó)談藥品進(jìn)院。
在醫(yī)保逐漸加大創(chuàng)新藥械支持力度的同時(shí)，騰籠換鳥(niǎo)還在繼續(xù)，僅就醫(yī)保目錄調(diào)整來(lái)說(shuō)，臨床價(jià)值不高且可替代的藥品或者僵尸批文、無(wú)實(shí)際交易的藥品將逐漸被調(diào)出。
針對(duì)丙類(lèi)藥品目錄，已有業(yè)內(nèi)人士將其視為高價(jià)創(chuàng)新藥的一條新出路——CAR-T療法、基因藥物等高價(jià)品種可通過(guò)丙類(lèi)目錄進(jìn)入商保支付，提前獲得商業(yè)化回報(bào)，避免因價(jià)格過(guò)高被醫(yī)保談判“一票否決”。
附：2024年7月1日至2025年3月31日期間新獲批的藥品（按通用名計(jì)，不包括在此之前已有廠家獲批的藥品；信息來(lái)源：摩熵藥篩）
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