醫(yī)保「退出潮」持續(xù)蔓延原因不一
今年來(lái)，又有大批醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保。
4月3日，內(nèi)蒙古呼和浩特市醫(yī)保局發(fā)布消息，呼和浩特市醫(yī)保中心對(duì)主動(dòng)提出申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議的14家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以批準(zhǔn)，解除相應(yīng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。自定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)退出醫(yī)保服務(wù)之日起，今后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
4月2日，內(nèi)蒙古賽罕區(qū)醫(yī)保局消息稱，第一季度，賽罕區(qū)共8家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，退出醫(yī)保結(jié)算體系。
3月23日，內(nèi)蒙古巴彥淖爾醫(yī)保局發(fā)布消息，巴彥淖爾市50家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)解除醫(yī)保協(xié)議。這些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保，有些是主動(dòng)退出有些則是被動(dòng)。原因不一，如違規(guī)被罰、出現(xiàn)騙保行為被解除醫(yī)保協(xié)議；成本壓力、醫(yī)?；乜钪芷陂L(zhǎng)、內(nèi)部管理混亂、業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型等主動(dòng)退出醫(yī)保協(xié)議。
隨著醫(yī)保管理的日益嚴(yán)格，民營(yíng)醫(yī)院主動(dòng)解除醫(yī)保協(xié)議逐漸成為一種趨勢(shì)。
丟掉「鉆石通行證」民營(yíng)醫(yī)院下一步走向何方
曾幾何時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院接入醫(yī)保定點(diǎn)資格無(wú)異于是加上了患者流量保障、品牌升級(jí)、財(cái)務(wù)穩(wěn)定的三重保障。
醫(yī)保覆蓋后，可吸引原本依賴公立醫(yī)院的醫(yī)?；颊?，門診量和住院率顯著提升。同時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)相當(dāng)于官方背書，增強(qiáng)患者信任度。醫(yī)?；鸲ㄆ诮Y(jié)算后，比純自費(fèi)模式更利于財(cái)務(wù)發(fā)展，減少“欠費(fèi)跑單”風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保藥品集采、耗材統(tǒng)一采購(gòu)，還可以降低成本。
但如今，不少民營(yíng)醫(yī)院卻丟掉了這張“鉆石通行證”。在政策監(jiān)管、經(jīng)濟(jì)壓力、運(yùn)營(yíng)策略等多個(gè)因素影響下，部分民營(yíng)醫(yī)院退出醫(yī)保。
一直以來(lái)，不管是國(guó)家還是地方都有對(duì)民營(yíng)醫(yī)院檢查的相關(guān)措施。
本月起，新一輪全國(guó)醫(yī)保飛檢啟動(dòng)。國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查；日前，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案（2023-2026年度）》的通知提到，社會(huì)辦醫(yī)院按照管理原則參照?qǐng)?zhí)行......
各部門監(jiān)管之下，部分民營(yíng)醫(yī)院因虛構(gòu)診療、過(guò)度檢查等行為被醫(yī)保局查處，面臨罰款或取消定點(diǎn)資格。
此外，DRG/DIP支付改革之下，部分民營(yíng)醫(yī)院因成本控制能力弱，在按病種付費(fèi)模式下虧損，主動(dòng)退出醫(yī)保。同時(shí)，藥品和耗材集采之下，部分民營(yíng)醫(yī)院利潤(rùn)空間壓縮，尤其依賴高值耗材的專科醫(yī)院可能選擇退出。
如今，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展呈分化趨勢(shì)，部分醫(yī)院繼續(xù)深耕醫(yī)保基礎(chǔ)服務(wù)，另一部分轉(zhuǎn)向高端自費(fèi)市場(chǎng)。
多地暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格申請(qǐng)?zhí)蕴惱^續(xù)
除了民營(yíng)醫(yī)院外，不少定點(diǎn)零售藥店也在退出醫(yī)保。大多是“主動(dòng)提出申請(qǐng)”“因自身經(jīng)營(yíng)原因”“違法違規(guī)”等。
隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管加強(qiáng)和合規(guī)成本增加，一批定點(diǎn)零售藥店因擔(dān)心違規(guī)處罰或者已經(jīng)違法違規(guī)退出醫(yī)保體系。
國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻曾強(qiáng)調(diào)，各級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)群眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩б?guī)模等現(xiàn)實(shí)情況，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，完善“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模。
未來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院和藥店想要擁有醫(yī)保資格，難度或許會(huì)加大。截至目前，已經(jīng)有不少地方發(fā)布暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格申請(qǐng)的通知。
3月31日，山東濟(jì)寧醫(yī)保局發(fā)布消息，自2025年4月1日起，暫停全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增醫(yī)保定點(diǎn)受理工作（一體化管理村衛(wèi)生室及列入市政府重點(diǎn)建設(shè)的項(xiàng)目除外）；期間，已于2025年3月31日前在注冊(cè)地正式運(yùn)營(yíng)已滿3個(gè)月的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)的，按原規(guī)定受理。 恢復(fù)時(shí)間另行通知。
湖北黃岡市醫(yī)保局發(fā)布消息，自4月1日起，暫停全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)的受理（按衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)醫(yī)務(wù)室或村衛(wèi)生室及列入縣級(jí)以上人民政府重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的除外）?；謴?fù)時(shí)間待醫(yī)保資源配置規(guī)劃完成后另行通知。
變革之下，醫(yī)保定點(diǎn)資格正在經(jīng)歷價(jià)值重估。醫(yī)療行業(yè)從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型，在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重新評(píng)估醫(yī)保資格的戰(zhàn)略價(jià)值，在堅(jiān)守合規(guī)底線的前提下，根據(jù)自身特點(diǎn)選擇適合的發(fā)展路徑
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