全鏈條支持創(chuàng)新藥已萬事俱備，只欠誰來支付這一“東風(fēng)”。眾多文件寄望于商業(yè)健康保險（下文簡稱“商保”），近期網(wǎng)傳的《關(guān)于醫(yī)保支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干揩施（征求意見稿）》，進(jìn)一步將商保推向創(chuàng)新藥支付的關(guān)鍵位置。
商保到底能支撐多大規(guī)模的創(chuàng)新藥報銷？本文將依據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)就此作出分析。
2024年：124億
一、商保賠付：124億
2024年，全國創(chuàng)新藥銷售額約1620億元，較2023年同比增長16%。其中，個人現(xiàn)金支付仍是大頭，占了近半（49%），達(dá)到786億元；其次是基本醫(yī)?；鹬Ц叮?4%。
商保賠付最少，約124億元，僅占7.7%。
二、惠民保賠付：19億
2024年，在為創(chuàng)新藥賠付的124億元商保中，各子類險種貢獻(xiàn)不一。
其中，廣為人知的惠民保占比不足1/6（15%），2024年賠付了19億元，不過，由于保費增長、保障帶病體等因素，其近年來貢獻(xiàn)增速較快。
貢獻(xiàn)最大的是疾病險，占47%；百萬醫(yī)療險次之，占了1/5（22%）；企業(yè)補充醫(yī)療險和帶病體特病特藥保險均占8%；高端醫(yī)療險貢獻(xiàn)最小，只占了1%。
疾病險（以重疾險為主）為給付型保障，為創(chuàng)新藥提供間接支付；
百萬醫(yī)療險盡管以保障健康體為主，資金池大，特藥責(zé)任逐漸成為產(chǎn)品標(biāo)配，貢獻(xiàn)度不斷增加；
企業(yè)補充醫(yī)療險、高端醫(yī)療險多數(shù)暫未形成標(biāo)準(zhǔn)的針對創(chuàng)新藥的保障責(zé)任，但在院內(nèi)責(zé)任賠付中可覆蓋一定創(chuàng)新藥；
帶病體特病特藥保險是面向特定患病群體的保險產(chǎn)品，根據(jù)被保險人的具體疾病情況，為符合特定藥品約定責(zé)任的被保險人提供相應(yīng)的醫(yī)療費用保險金。
可見，商保對創(chuàng)新藥保障的多層次產(chǎn)品體系已基本形成，為創(chuàng)新藥的多元支付奠定了基礎(chǔ)。（詳見下圖）
2035年：4400億
2024年商保124億的賠付，對創(chuàng)新藥市場仍是杯水車薪，但商保對創(chuàng)新藥賠付的潛力絕不止于此。
據(jù)中再保險等專業(yè)機構(gòu)推算，2035年，我國醫(yī)藥市場規(guī)模將達(dá)到3.4萬億元。隨著越來越多的創(chuàng)新藥獲批上市，疊加仿制藥通過集采騰出的空間越來越大等因素，假設(shè)10年后創(chuàng)新藥在全國醫(yī)藥市場規(guī)模的占比能提升到30%，則2035年創(chuàng)新藥市場規(guī)模將達(dá)到1萬億元（相較于2024年的1620億元，年復(fù)合增長率約18%）。
參考國際成熟市場，假設(shè)到2035年，在我國創(chuàng)新藥銷售額中，基本醫(yī)保報銷、個人自費占比分別下降至36%、20%，商保對創(chuàng)新藥的賠付占比相應(yīng)地提高到44%，則商保為創(chuàng)新藥賠付的規(guī)模將達(dá)到4400億元。商保對創(chuàng)新藥的發(fā)展將起到巨大的促進(jìn)作用。（詳見下圖）
近期另一網(wǎng)傳文件《關(guān)于完善藥品價格形成機制的意見（征求意見稿）》“鼓勵商業(yè)保險公司設(shè)立創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)投資基金”，提出“涉創(chuàng)新藥權(quán)益類投資規(guī)模達(dá)到上季度末總資產(chǎn)5%的，視為創(chuàng)新支持型商業(yè)保險公司，可獲得稅收政策優(yōu)惠、大病保險承辦、城市定制型商業(yè)健康保險合作、探索允許職工醫(yī)保個人賬戶購買其覆蓋高水平創(chuàng)新藥的保險產(chǎn)品等支持政策，并在有關(guān)商保產(chǎn)品結(jié)算支付一站式清分、醫(yī)保商保同步結(jié)算、醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享等方面給予支持”。
據(jù)國家金融監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù)，至2024年末，我國保險業(yè)總資產(chǎn)達(dá)35.9萬億元，若各保險公司均按總資產(chǎn)的5%投入創(chuàng)新藥領(lǐng)域，則將有1.75萬億資金用于支持創(chuàng)新藥的研發(fā)、IPO、融資、上市銷售。商保支持創(chuàng)新藥乃眾望所歸，一旦打開支付瓶頸，我國創(chuàng)新藥發(fā)展也將迎來爆發(fā)期。
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