退保潮還在繼續(xù)？醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入收緊、淘汰加速。

至少上千家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻抬升

       今年以來，至少上千家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議，或主動(dòng)退出或被動(dòng)出局，其中僅內(nèi)蒙古呼和浩特市不到半年解除協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就超過700家，內(nèi)蒙古赤峰市解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過1000家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3成。

       2023年下半年開始的“退保潮”延續(xù)到了2025年，且數(shù)量有增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

       醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)大洗牌的同時(shí)，準(zhǔn)入也在收緊，疊加醫(yī)保基金監(jiān)管全面從嚴(yán)的大背景，醫(yī)保資質(zhì)淘汰賽可能更加殘酷。此外，迫于自身經(jīng)營(yíng)和醫(yī)保監(jiān)管壓力主動(dòng)退出的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以中小民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主）也不在少數(shù)。

       依據(jù)2021年2月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

       《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，截至2024年底，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)64.40萬(wàn)家，其中跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23.03萬(wàn)家，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店41.37萬(wàn)家，僅看定點(diǎn)零售藥店的數(shù)據(jù)就比十年前翻了一倍——2014年底，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)量不過19.4萬(wàn)家。

       自國(guó)家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)?；鹉甓戎С鰪?018年的1.70萬(wàn)億增長(zhǎng)到了2024年的2.97萬(wàn)億，7年醫(yī)?；鹄塾?jì)支出16.48萬(wàn)億，年均增速高達(dá)11%。

       醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基數(shù)足夠大之后勢(shì)必進(jìn)入動(dòng)態(tài)調(diào)整、均衡分布的全新階段。

       6月24日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》直指，當(dāng)前存在醫(yī)保定點(diǎn)資源配置不均衡、管理能力和手段相對(duì)滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問題。

       就在不久前，安徽省合肥市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》指出，截至2025年4月，合肥全市定點(diǎn)零售藥店已達(dá)3215家，資源總體過剩且布局失衡。

       醫(yī)保定點(diǎn)資源總體過剩、布局失衡的問題不僅僅存在于安徽合肥。

       基于此，國(guó)家醫(yī)保局要求，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入口管理，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。

       國(guó)家醫(yī)保局提出，對(duì)于新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，相關(guān)分析指出這也可以理解為新進(jìn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨長(zhǎng)達(dá)半年的考核周期。醫(yī)保準(zhǔn)入并非一勞永逸。

       2024年12月14日召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議已經(jīng)明確要求，2025年加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。

       事實(shí)上，全國(guó)多省市已經(jīng)開始加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)資源分布規(guī)范。據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計(jì)，今年以來，包括山東菏澤、福建寧德、山東臨沂、湖北黃岡、湖北荊門、湖北荊州、湖北咸寧、湖北隨州、湖北宜昌等均發(fā)布公告暫停零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議。

       省級(jí)層面，4月18日，吉林省發(fā)布《關(guān)于暫停受理省直新增醫(yī)保定點(diǎn)及新增定點(diǎn)其他服務(wù)的公告》稱，即日起，暫停受理新增醫(yī)保定點(diǎn)以及新增定點(diǎn)其他服務(wù)業(yè)務(wù)（列入政府重點(diǎn)建設(shè)安排的項(xiàng)目除外）。

       湖南2月11日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理的通知》規(guī)定，資源相對(duì)過剩地區(qū)、職工醫(yī)?；甬?dāng)期虧損地區(qū)不得新增定點(diǎn)藥店。

       江蘇省蘇州市在2025年發(fā)布的《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃（2025-2027）》中提出，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總量將按照每千常住人口7.6張的比例來確定，且低于78%床位使用率的區(qū)域原則上不再新增醫(yī)保住院床位。

       醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)告別盲目數(shù)量擴(kuò)長(zhǎng)時(shí)代。

醫(yī)藥行業(yè)進(jìn)入洗牌深水區(qū)監(jiān)管趨緊之下劣幣出局

       《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)80.2萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)45.1萬(wàn)家，比例高達(dá)56.23%，欺詐騙保、醫(yī)保違規(guī)的嚴(yán)峻形勢(shì)可見一斑。

       國(guó)家醫(yī)保局在“《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》政策解讀”部分就指出，部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書等行為高發(fā)頻發(fā)。

       在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)條件。

       使用藥品耗材追溯碼、針對(duì)醫(yī)保相關(guān)醫(yī)師、藥師等開展“駕照式”記分、全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、線上采購(gòu)藥品耗材的監(jiān)管要求被整合進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理中。

       國(guó)家醫(yī)保局要求，申報(bào)定點(diǎn)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的要求，7月1日起全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售醫(yī)保藥品時(shí)，必須全流程記錄藥品的購(gòu)進(jìn)、使用、庫(kù)存以及追溯碼等信息，執(zhí)行“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”。

       同時(shí)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的，應(yīng)承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和價(jià)格水平；積極配合醫(yī)保部門推進(jìn)按病種付費(fèi)等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式；通過省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材，并按不超過平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)銷售藥品和醫(yī)用耗材；對(duì)相關(guān)人員采取“駕照式”記分。

       國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告、編造病歷、提供虛假處方、誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購(gòu)藥等可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)暫停醫(yī)保基金結(jié)算，經(jīng)查實(shí)確有欺詐騙保行為的，及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議。

       自2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條則要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

       《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提出了一系列的管理規(guī)范。

       無論是統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材價(jià)格要求，還是高頻的監(jiān)管壓力，都使得民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保持醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)時(shí)面臨更大的成本控制壓力與創(chuàng)收挑戰(zhàn)，醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)的動(dòng)態(tài)調(diào)整背后是醫(yī)?；饍r(jià)值付費(fèi)的行業(yè)導(dǎo)向，未來醫(yī)保定點(diǎn)資格將向“高質(zhì)量、低成本、強(qiáng)合規(guī)”的機(jī)構(gòu)集中，而依靠醫(yī)?；鸩缓侠聿缓弦?guī)使用存活的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將被逐漸清退，行業(yè)洗牌進(jìn)入深水區(qū)。