2025年醫(yī)保目錄調(diào)整將按下啟動鍵，第一版商保目錄也將面世。

       2025年醫(yī)保目錄調(diào)整馬上啟動 這幾類藥品有望被納入/或調(diào)出

       7月1日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》等相關(guān)文件公開征求意見，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整在即。

       值得注意的是，今年將制定第一版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，主要納入超出保基本定位、暫時無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

       2025年國家藥品目錄調(diào)整分為準備（6-7月）、申報（7月）、專家評審（8-9月）、談判/競價/價格協(xié)商（9-10月）、公布結(jié)果（10-11月）5個階段。

       與去年相比，今年的準備階段較晚（去年準備階段為5-6月），談判/競價階段加上了“價格協(xié)商”，而公布結(jié)果則可能有所提前（去年公布結(jié)果時間為11月）。

       根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第七條、第八條規(guī)定，且具備以下情形之一的目錄外藥品，可以申報納入基本目錄：

       2020年1月1日至2025年6月30日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市的新通用名藥品；2020年1月1日至2025年6月30日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準，適應癥或功能主治發(fā)生重大變化，且針對此次變更獲得藥品批準證明文件的藥品；納入《國家基本藥物目錄（2018 年版）》的藥品；納入鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單，且于2025年6月30日前，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市的藥品；2025年6月30日前，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市的罕見病治療藥品。

       今年的“目錄內(nèi)西藥和中成藥”刪除了“所有目錄內(nèi)西藥和中成藥均屬于調(diào)整范圍”。提出了3類符合條件的應申報：

       以下三類藥品可能會被調(diào)出：協(xié)議有效期內(nèi)未按約定保障市場供應的談判藥品；近3年未向醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)供應或國家醫(yī)保信息平臺上無交易量的常規(guī)目錄藥品；符合《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第九條、第十條規(guī)定的藥品。

       《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第九條、第十條規(guī)定：

       商保創(chuàng)新藥目錄同步制定 企業(yè)可以同時申報

       綜合與2024年的調(diào)整方案對比，2025年的醫(yī)保目錄調(diào)整，針對商保創(chuàng)新藥目錄作出著重說明，即符合前述基本目錄外藥品申報條件1或條件5的獨家藥品，可以單獨申報商保創(chuàng)新藥目錄或同時申報商保創(chuàng)新藥目錄、基本目錄。

       在2025年醫(yī)保目錄調(diào)整的準備、申報、專家評審、談判、公布結(jié)果5個階段，基本目錄調(diào)整和商保創(chuàng)新藥目錄制定同步進行。

       在申報階段（7月），申報商保創(chuàng)新藥目錄的藥品按相應條件進行形式審查。

       相關(guān)企業(yè)需要準備申報材料和摘要幻燈片，內(nèi)容涉及藥品基本信息、有效性信息、安全性信息、創(chuàng)新性信息、公平性信息等，申報摘要幻燈片內(nèi)容要與申報材料保持一致。需要注意的是，今年談判材料擬線上填報，申報材料與談判材料需使用同一賬號填報。

       申報主體通過國家醫(yī)保服務平臺“2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整申報模塊”(https://fuwu.nhsa.gov. cn/)在線提交申請。網(wǎng)上申報時間為 2025年7 月*日9:00至7月*日17:00(10 天)，到期后申報入口將自動關(guān)閉。

       申報主體在申報前須按要求進行注冊，獲取唯一單位賬號等信息。申報賬號是后續(xù)反饋信息、填報和補充材料、簽署協(xié)議的唯一渠道。

       申報商保創(chuàng)新藥目錄的藥品按相應條件進行形式審查。

       在專家評審階段（8-9月），會形成擬調(diào)入基本目錄（包括直接/談判/競價調(diào)入等方式）、擬調(diào)出基本目錄、擬按續(xù)約規(guī)則處理、擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄等方面藥品的建議名單，其中擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品名單提交商保評審專家進行復評，形成最終意見。

       在談判/競價/價格協(xié)商階段（9-10月），參與價格協(xié)商的商保創(chuàng)新藥品按模板提交材料，專家開展測算評估后提出協(xié)商價格的評估意見。組織企業(yè)進行現(xiàn)場價格協(xié)商，協(xié)商成功的藥品納入商保創(chuàng)新藥目錄，并簽署協(xié)議。協(xié)商規(guī)則、具體協(xié)議條款將在征求相關(guān)方意見后另行確定。 

       值得注意的是，經(jīng)專家評審建議既可以調(diào)入基本目錄也可以調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，應先開展基本目錄談判，談判失敗的進入價格協(xié)商環(huán)節(jié)。

       在專家構(gòu)成方面，參與商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整的專家主要通過相關(guān)部門、行業(yè)學協(xié)會、商業(yè)保險公司和省級醫(yī)保部門、人力資源社會保障部門推薦，分為評審專家、測算專家、價格協(xié)商專家，其中價格協(xié)商專家將負責與藥企進行現(xiàn)場價格協(xié)商。

       續(xù)約藥品繼續(xù)加大基金支持力度 2025版醫(yī)保目錄將更強調(diào)落地執(zhí)行

       2024年的談判藥品續(xù)約規(guī)則調(diào)整向業(yè)內(nèi)釋放了進一步支持創(chuàng)新、穩(wěn)定企業(yè)預期的信號，2025年的談判藥品續(xù)約規(guī)則在此基礎上繼續(xù)強化。

       其中納入常規(guī)目錄管理的條件刪去了“連續(xù)兩個協(xié)議期均未調(diào)整支付標準和支付范圍的獨家藥品”，同時，“截至目錄調(diào)整當年12月31日 ，連續(xù)納入目錄 “協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分” 時間達到8年的藥品”，按照本續(xù)約規(guī)則確定支付標準后方可納入常規(guī)目錄。

       在簡易續(xù)約部分，針對不調(diào)整支付范圍的藥品和調(diào)整支付范圍的藥品，續(xù)約支撐力度均進一步增加。

       比如，針對調(diào)整支付范圍的藥品，將因本次調(diào)整支付范圍所致的納入支付范圍的藥品費用預算增加值，與原支付范圍的納入支付范圍的藥品費用預算和本協(xié)議期內(nèi)實際發(fā)生的納入支付范圍的藥品費用兩者中的高者相比（比值B），在初步支付標準的基礎上按以下規(guī)則調(diào)整，形成最終支付標準。

       在2024版的續(xù)約規(guī)則中：對于10%<比值 B≤100%的藥品，支付標準的下調(diào)比例同 時與基金支出預算年均增加值掛鉤：基金支出預算年均增加值2億元（含）以內(nèi)的，按以上規(guī)則調(diào)整。 

       年均增加值在2億元-10億元（含）之間 ， 支付標準的下調(diào)比例增加2個百分點。年均增加值在10億元-20億元（含）之間 ，支付標準的下調(diào)比例增加4個百分點。年均增加值在20億元-40億元（含）之間 ，支付標準的下調(diào)比例增加6個百分點。年均增加值在40億元以上的，支付標準的下調(diào)比例增加10個百分點。

       在2025版的續(xù)約規(guī)則中：對于10%<比值 B≤100%的藥品，支付標準的下調(diào)比例同 時與納入支付范圍的藥品費用預算年均增加值掛鉤：納入支付范圍的藥品費用預算年均增加值3億元（含）以內(nèi)的，按以上規(guī)則調(diào)整。

       年均增加值在3億元-15億元（含）之間，支付標準的下調(diào)比例增加2個百分點。 年均增加值在15億元-30億元（含）之間，支付標準的下調(diào)比例增加4個百分點。年均增加值在30億元-60億元（含）之間 ，支付標準的下調(diào)比例增加6個百分點。年均增加值在60億元以上的，支付標準的下調(diào)比例增加10個百分點。

       此外，和往年相比，今年的醫(yī)保目錄調(diào)整更加注重落地執(zhí)行。國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委7月1日發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》的通知指出，鼓勵醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)于藥品目錄更新公布后3個月內(nèi)召開藥事會，根據(jù)需要及時調(diào)整藥品配備或設立臨時采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。不得以醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比等為由影響創(chuàng)新藥配備使用。醫(yī)保目錄內(nèi)談判藥品和商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品可不受“一品兩規(guī)”限制。

       接下來，國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整將正式進入準入和申報階段。