7月10日，2025醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案正式公布，調(diào)整方案在延續(xù)以往“?；?、促創(chuàng)新”基調(diào)的基礎(chǔ)上，呈現(xiàn)出三大核心特點(diǎn)與創(chuàng)新方向，同時(shí)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的策略布局提出了新要求。
基本醫(yī)保與商保創(chuàng)新藥目錄同步調(diào)整
“雙目錄同步調(diào)整”是一大亮點(diǎn)。今年首次將基本醫(yī)保目錄與商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄（商保目錄）并行推進(jìn)，既保障基本醫(yī)療需求，又為高臨床價(jià)值但暫未納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥開辟新通道。商保目錄聚焦5年內(nèi)上市的新藥、罕見病用藥等，不占用醫(yī)?；?，且患者使用這些藥品的病例不納入醫(yī)保控費(fèi)考核，為藥企提供了差異化市場(chǎng)空間。
精確支持創(chuàng)新藥
其次，“精準(zhǔn)支持創(chuàng)新”的導(dǎo)向更加明確。政策不僅對(duì)1類新藥、兒童用藥、罕見病用藥等給予評(píng)審傾斜，還允許符合條件的創(chuàng)新藥在續(xù)約時(shí)申請(qǐng)重新談判，避免因簡(jiǎn)單降價(jià)削弱企業(yè)研發(fā)動(dòng)力。例如，部分1類新藥即使觸發(fā)降價(jià)機(jī)制，降幅也可能低于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)創(chuàng)新型企業(yè)是重大利好。
規(guī)則的透明化與靈活性并存
值得一提是此次目錄調(diào)整工作，醫(yī)保局無論是文件發(fā)布的及時(shí)性、專業(yè)性，還是與企業(yè)的溝通方面，都體現(xiàn)了非常高的透明度及靈活性。在目錄調(diào)整征求意見稿出來之前，就已經(jīng)有各種形式的專家研討會(huì)、企業(yè)閉門會(huì)進(jìn)行理念、方法及問題的溝通。
征求意見稿發(fā)布當(dāng)天，同時(shí)發(fā)布另一重磅的文件---國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》的通知，在醫(yī)保與衛(wèi)健兩大部門層面上達(dá)成了共識(shí)并有具體舉措出臺(tái)。
7月10日，正式調(diào)整方案發(fā)布之后，7月11日國(guó)家醫(yī)保局又發(fā)出通知，將于7月13日（周日）召開2025年藥品目錄調(diào)整企業(yè)答疑會(huì)，進(jìn)行面對(duì)面輔導(dǎo)。
上述種種舉措，對(duì)藥企而言，在政策上能夠理解目錄調(diào)整的邏輯及技術(shù)路徑，在方法上，也能通過及時(shí)出臺(tái)的各種文件、指引及面對(duì)面輔導(dǎo)，明白實(shí)操層面的工作，對(duì)于企業(yè)而言，大大提高了工作效率。
目錄調(diào)整在方式上的創(chuàng)新
評(píng)審機(jī)制上，首次實(shí)行“綜合組+專業(yè)組聯(lián)合評(píng)審”，通過臨床分組、集體討論與個(gè)人評(píng)分結(jié)合的方式，確保評(píng)審兼顧專業(yè)性與公平性。此外，商保目錄的設(shè)立打破了傳統(tǒng)醫(yī)保“一刀切”模式，允許企業(yè)根據(jù)產(chǎn)品特性選擇申報(bào)路徑，甚至同時(shí)參與兩個(gè)目錄的競(jìng)爭(zhēng)，增加了市場(chǎng)準(zhǔn)入的靈活性。
對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的影響
機(jī)會(huì)方面，創(chuàng)新藥尤其是罕見病、兒童用藥領(lǐng)域?qū)⒂瓉砜焖贉?zhǔn)入窗口。商保目錄的推出為企業(yè)提供了補(bǔ)充市場(chǎng)機(jī)會(huì)，尤其適合那些臨床價(jià)值高但價(jià)格較高的藥品。
同時(shí)，談判規(guī)則中對(duì)續(xù)約藥品的差異化處理（如滿4年降幅減半）降低了長(zhǎng)期產(chǎn)品的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。
挑戰(zhàn)則集中在價(jià)格壓力與數(shù)據(jù)合規(guī)性上。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的分檔降價(jià)機(jī)制要求企業(yè)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)市場(chǎng)用量，而商保目錄的準(zhǔn)入雖不依賴醫(yī)保基金，但需額外準(zhǔn)備經(jīng)濟(jì)性以外的臨床價(jià)值證據(jù)。此外，申報(bào)材料中“參照藥品”選擇和支付范圍界定直接影響評(píng)審結(jié)果，企業(yè)需在醫(yī)學(xué)證據(jù)與市場(chǎng)策略間找到平衡。
總體而言，2025年醫(yī)保調(diào)整政策在鼓勵(lì)創(chuàng)新與保障公平之間尋求突破，企業(yè)需加強(qiáng)研發(fā)投入、優(yōu)化定價(jià)策略，并借助數(shù)字化工具提升申報(bào)效率，才能在動(dòng)態(tài)調(diào)整的市場(chǎng)環(huán)境中搶占先機(jī)。
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