11月30日，一份國家醫(yī)保局在答復全國政協(xié)委員林凡儒的提案（《國家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第三次會議第3181號（醫(yī)療體育類459號）提案答復的函（醫(yī)保函〔2020〕179號）》）引人關(guān)注，與此同時，各種解讀聲音鋪開蓋地，甚至有觀點指出："國家醫(yī)保局婉拒委員提案，力推中藥"只砍價、不帶量"集采！"筆者始終認為，觀點沒有對錯，只有分析的角度不同，那么，應(yīng)該如何理解國家醫(yī)保局對中成藥的提案，筆者提出自己的觀點，如下：
一、否定"中成藥使用比例"？這是一個相對說法！
提案原文指出，要加大二級以上醫(yī)院的醫(yī)保目錄中成藥使用比例。在各地二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)，全面配備國家醫(yī)保目錄中的中成藥，取消中成藥"藥占比" 限制，中成藥使用比例不得低于40%，保障臨床基本用藥需求。各級衛(wèi)生健康行政部門要將中成藥配備使用比例達標情況納入到公立醫(yī)療機構(gòu)的績效考核內(nèi)容。
國家醫(yī)保局答復大體意思是，根據(jù)1+X模式要求，不管是國家基本藥物，還是醫(yī)保目錄藥品，均包括了一定比例的中成藥，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當結(jié)合自身診療需要，選擇適宜的藥品應(yīng)用于臨床。不宜對中成藥在醫(yī)療機構(gòu)的配備使用政策進行強制性約束，一刀切要求二級以上公立醫(yī)院機構(gòu)的中成藥使用比例不低于40%。
筆者認為，國家局的回復其實并沒有否定中成藥使用比例，恰恰相反，醫(yī)保局回復中特別強調(diào)了：根據(jù)1+X模式要求，……均包括了一定比例的中成藥!從產(chǎn)業(yè)發(fā)展角度，提案有提案的立場，為中成藥鼓與呼，是一件正常的事情。但從國家組織決策層面，更多考慮的是中西藥并重的立場，不能重"中"輕"西"，同樣也不能厚此薄彼，這即是一個臨床實際用藥結(jié)構(gòu)的微觀問題，更是一個涉及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的決策性判斷。因此，有關(guān)方面回復只能是力求"平衡"，這才有了國家局回復：不宜對中成藥……強制性約束，也就是說，如果中成藥適宜，可以多用。如果化藥適宜，也可以多用?？傊P子就是這么大的盤子，醫(yī)保局更多的考慮是兼顧產(chǎn)業(yè)發(fā)展與用藥實際需求，沒有最精確的表態(tài)就是一種表態(tài)。因此，"否定中成藥使用比例的說法"，既不客觀也不符合實際。
二、中成藥采購是否帶量的理解
提案提出：將中成藥納入各地藥品帶量采購目錄。建議允許國家醫(yī)保目錄中的中成藥擇優(yōu)進入各地藥品采購目錄，在藥品帶量采購中取消對中成藥的強制降幅降價，改由醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)直接議價。
國家局大體回復：國家局在首先回顧國家?guī)Я坎少徴叱雠_的基礎(chǔ)上，強調(diào)在同步推進國家?guī)Я坎少彽耐瑫r，"指導和推進地方針對中成藥等藥品開展藥品集采探索。當前，青海省、浙江金華、河南濮陽等地，針對部分需求大，金額高的中成藥品種，積極開展集采探索，取得顯著降價成效，改革成果惠及更多群眾"。下一步，將繼續(xù)指導地方開展藥品集中帶量采購，根據(jù)臨床用藥需求，完善采購方式，合理確定集采范圍，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，滿足群眾用藥需求；建立公開透明的市場競爭機制，引導企業(yè)以成本和質(zhì)量為基礎(chǔ)開展公平競爭，完善市場發(fā)現(xiàn)價格的機制；通過明確采購量、以量換價、確保使用，通暢采購、使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)，促進藥品價格回歸合理水平。嚴禁醫(yī)院或采購聯(lián)合體進行二次議價或索要返利。
從國家局的回復邏輯結(jié)構(gòu)來看，首先，國家?guī)Я坎少徴叩幕仡櫴腔A(chǔ)，也就是說，未來開展地方帶量采購是一種大趨勢。但對于中成藥來說，國家肯定的是青海、浙江金華、河南濮陽等地的集采探索。提到青海，有觀點認為青海采取的是"不帶量限價"因此青海"不一定帶量"或"量不保證"，事實是怎樣的呢？！
依據(jù)《青海省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品帶量采購文件》（項目編號： QHSYPCGZX-2020-008）相關(guān)條款，59個帶量采購品規(guī)（包括中成藥品種）全部包括采購量（預(yù)計采購量：支、片、袋、瓶），青海帶量采購文件指出，帶量采購藥品以全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)上報總采購量的70%做為約定采購量，抗生素以全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)上報總采購量的50%做為約定采購量。文件強調(diào)，從采購結(jié)果開始執(zhí)行之日起，采購周期原則上不少于2年，醫(yī)療機構(gòu)每年與配送企業(yè)簽訂帶量采購購銷合同。采購周期內(nèi)若提前完成當年約定采購量，超出部分中選企業(yè)仍按中選價進行供應(yīng)，直至采購周期屆滿。
而有觀點認為"不帶量限價"，其實是指"申報企業(yè)的報價不得高于現(xiàn)行全國最低采購價，報價為0或未報價的視為自動放棄，高于全國最低采購價的視為無效投標"這一條款。目前來看，地方帶量采購對限價的要求往往是先追求最低采購價，而往往是常規(guī)掛網(wǎng)動態(tài)調(diào)整等非帶量采購模式才提出"不含帶量采購價格"。所以，所謂"不帶量限價"的推斷，呵呵！
至于"對于醫(yī)療機構(gòu)使用中成藥情況，醫(yī)保部門也不會做出硬性的要求"的觀點，其實換個說法，對于醫(yī)療機構(gòu)使用化藥情況，醫(yī)保部門同樣也不會做出硬性要求。但這個使用中藥或化藥有沒有硬性要求，只是針對兩個種類藥品的結(jié)構(gòu)來講，是從宏觀層面進行的一種平衡，并不是否認實際采購帶不帶量，這又是另一回事。而在實際采購中，依據(jù)國家局的回復，將繼續(xù)指導地方開展藥品集中帶量采購，根據(jù)臨床用藥需求，完善采購方式，合理確定集采范圍，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，滿足群眾用藥需求。中成藥開展帶量采購，同樣和化藥、生物類似藥開展帶量采購是一個大趨勢。絕非一刀切的認為中成藥不開展帶量采購。試問，如果不開展帶量采購，國家從量價結(jié)合的角度怎么去對中成藥進行集采？正是因為青海等地屬于帶量采購，這才有了國家肯定、繼續(xù)推動、加快落實的一系列組合拳。
三、國家局總體提案回復的理解
看回復函，要認真看開頭、結(jié)尾，開頭和結(jié)尾是相關(guān)部門回復提煉的精華，官方回復函在開頭很精煉的用了單獨一行字指出：在制定完善各項基本醫(yī)療保險政策的過程中，醫(yī)療保障部門十分注重支持和保護傳統(tǒng)中醫(yī)藥！這其實本身就是一種大音希聲看無形卻有形最直接的態(tài)度。
回復函最后，國家局再次表明了與文章開頭呼應(yīng)的態(tài)度：下一步，我局將會同有關(guān)部門認真研究您提出的意見建議，認真貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，繼續(xù)堅持"中西藥并重"的工作方針，進一步完善相關(guān)政策，更好滿足人民群眾在中醫(yī)藥使用方面的基本需求，不斷促進民族醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)守正創(chuàng)新和高質(zhì)量發(fā)展。
看完這一段話，看文解意，聽話聽音，懂的人自然會懂，《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》是國家戰(zhàn)略，此次回復最后在壓軸環(huán)節(jié)提出，重量十足，而且這份文件在前，"中西藥并重"方針在后，孰輕孰重，但凡能夠沉下心來認真研究的人，都能看懂。
中成藥在新形勢下挑戰(zhàn)嚴峻，不可否認。但相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展從業(yè)人員更要秉承初心，恪守行規(guī)，用高質(zhì)量的藥品造福于民。國家對中成藥的發(fā)展是高度重視的，中醫(yī)藥人不能妄自菲薄，只有持續(xù)守正創(chuàng)新，藥德為魂，才能在復雜的市場競爭中殺出血路，贏得生機。
此次國家醫(yī)保局回復中的幾個條款屬于見招拆招，有時候，該說官話說官話，而開頭和結(jié)尾，則是有關(guān)方面真真正正的心中最想說的話！
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