同一公司產品,要考慮到易于分辨
6月14日,美國FDA公布了一則召回消息。一下子涉及到兩種藥,一種是止吐藥屈大 麻酚膠囊,一種精 神類藥物鹽酸齊拉西酮膠囊。
圖源FDA
這次是客戶投訴引發(fā)的召回,客戶發(fā)現(xiàn)一些標有鹽酸齊拉西酮膠囊的盒子里,有標記著屈大 麻酚膠囊的泡罩包裝。
圖源FDA
萬一出現(xiàn)誤服,那勢必是本身有精 神分裂的人員出現(xiàn)自我傷害或者傷害他人,而原本打算止吐的人,則會出現(xiàn)認知障礙,萬一從事機械操作容易引發(fā)事故。這種類似情況在日本出現(xiàn)過,當時是治療腳氣的藥物里含有安眠 藥組分,導致了人員傷亡。
不同的是日本那個是藥物組分混入,而這次是在包裝過程中出現(xiàn)錯誤。一旦服用,后者傷害性更大。
對于這樣的問題,肯定是有清場不徹底,以及物料平衡沒做好,或者多產品同一區(qū)域生產沒做區(qū)分等問題。
這次我們談另一個問題,標簽設計。在一些公司的藥品泡罩乃至藥盒上,會有類似的情況,比如不同藥品用同一尺寸規(guī)格的盒子,說明書,泡罩,瓶子等等。從經濟方面考慮,很容易理解,這樣一來包材只有評估一種。多個藥品使用,避免了用不完報廢。
但牽涉到印刷內容,還是希望做出很明顯的區(qū)分,畢竟字體大小和同一個商標容易產生混淆。盡管企業(yè)高層會覺得這樣統(tǒng)一,更有美感。但在混淆面前,美感只能算個渣。
知道藥企一線人員為了避免混淆有多努力嗎?很多人購買化學試劑,會刻意選擇不同品牌的,為的就是易于區(qū)分。比如無水乙醇和無水乙 醚,如果你買的是同一規(guī)格同一廠家的,就極其容易混淆,考慮到安全性和誤操作帶來的報廢,使用不同廠家的來提高分辨率,成為很多人的共識。
圖源公眾號截圖
標識格式高度統(tǒng)一,確實給企業(yè)帶來了便捷,尤其是給做設計圖的,但給下面干活的帶來了麻煩。我們一些人員對于統(tǒng)一的喜好,甚至于出現(xiàn)在不同廠家的藥盒上。比如我們知道仿制藥的對照是原研藥,理論上你考慮的是純度,看的是療效。但有的企業(yè),連包裝盒上的內容也極力像原研藥靠攏,求的就是一個全方位的相像。
而在有些醫(yī)療器械類企業(yè)內部,公用的盒子等等,也有類似的情況,甚至于有的企業(yè)不同產品的盒子只能從貼的標簽上做出區(qū)分。其實從區(qū)分的角度講,不同的產品如果盒子尺寸一樣,那最好能從主體顏色上做出明顯的區(qū)分。如果到了必須看到標簽上的字才能區(qū)分,那必定會有混淆的可能性。
還有就是藥品的特殊性,即使內部裝的和外面盒上的不一致,在不開盒子時也難以察覺。而食品的,甚至會特意選擇一個區(qū)域透明化,以便能看到里面。所以每次清場非常必要,即使有了標識區(qū)分也不能取代清場。
所以我們說避免混淆,要遵從的優(yōu)先級別。
一要從標識和包材設計入手,盡可能的從制度化切入,避免人員偷懶等干擾操作。
二是清場,沒清場的不要進行下一步操作,這點比較難,尤其是人員不足時。
三是物料平衡切實實施。最起碼的是產了多少粒,包了多少盒要能對得起賬面,而非故意的去補平到數(shù)據。之前曾經有過公司的藥品被生產工偷出來賣,過了好久才被抓住,其實如果真的是有做物料平衡,那早該發(fā)現(xiàn)異常了。
這次混淆,除非兩個批次數(shù)量完全一樣,且混淆的數(shù)量也高度相似,否則早就在物料平衡這里露餡了?,F(xiàn)在到了召回這一步,想必企業(yè)也在暗自慶幸沒出人員傷害吧。
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